术后乳糜胸的治疗进展

The Annals of Thoracic Surgery杂志2017年的文献，通讯作者是梅奥诊所胸外科的Shanda H. Blackmon教授。



前言
  
      胸导管(TD)是身体的引流系统，通常从腹腔的主要淋巴乳糜池经主动脉膈肌裂孔，后在奇静脉和右胸主动脉之间，穿过左胸到达第五胸椎，进入左侧锁骨下静脉(图1)。40% - 60%的患者有解剖变异。乳糜胸可由TD的良性或恶性阻塞导致侧枝形成或由于TD损伤，淋巴渗漏到胸膜腔内导致。引起乳糜胸的病因包括淋巴管平滑肌瘤病、黄甲综合征和恶性肿瘤。食管切除术后医源性乳糜胸的范围为0.5% - 2%，肺切除术后为1.4% - 2.3%。乳糜胸虽然罕见，但却是胸外科的一个巨大的难题，因为它可导致免疫功能低下、肺炎，死亡率高达30%。





   

目前，对于大量乳糜胸的最佳管理方法还没有共识。既往一些研究中，保守治疗如禁饮食后全肠外营养和持续胸腔引流的治愈率可达90%。或者，可以用更基本的短链脂肪酸饮食来控制胸腔引流；然而，此过程平均需要14天。手术导管结扎(SDL)成功率为90%。也有人提倡使用奥曲肽来减少内脏血流量以降低乳糜中甘油三酯的含量，进而减少乳糜泄漏，并在儿童人群中取得了一些成功。TD淋巴管造影(LAG)加栓塞(TDE)是一种新颖的、侵入性较低、可能同样有效的治疗方法。一些研究分别报道了两种技术(SDL和TDE)的疗效。





摘要

目的

术后乳糜胸可通过保守治疗、肠外营养、手术导管结扎、胸膜融合术或胸导管栓塞中的方式治疗。本研究的目的是确定标准治疗方法(如手术导管结扎和保守治疗)与较新的治疗方法(胸导管栓塞)的疗效。

方法

采用单中心数据库，对2008年至2015年的术后乳糜胸患者进行识别和资料回顾。共纳入术后乳糜胸97例，其中男性54例(56%)。中位年龄61岁(范围24 - 87岁)。食管切除术后乳糜胸46例(47%)，肺切除术30例(31%)，纵隔肿块切除术后7例(8%)，其他手术后15例。



结果

28例仅进行医学观察而没有干预的患者中，24小时胸管输出峰值的中位数为725 mL，而需要干预的组为1,910 mL (p = 0.0001)。52例患者中有44例(85%)胸导管结扎成功。40例接受淋巴管造影的患者中，34例(85%)发现漏，但只有19例(48%)首次栓塞成功，15例(38%)为二次栓塞成功。







结论

术后24小时乳糜引流量≥1100 mL的患者应考虑进行干预。意向治疗分析显示，手术导管结扎比胸导管栓塞更有效。淋巴管造影可以帮助确定结扎或栓塞治疗方式的选择。

讨论

      乳糜胸是一种潜在的毁灭性并发症，一些报告的再手术死亡率高达10%，保守治疗的死亡率为50%至80%。我们的研究发现，患者最初可以通过医学观察进行管理，死亡率仅为1%，但当24小时内乳糜胸引流量峰值超过1100毫升时，应考虑进行早期干预。



     先前的研究报道了保守治疗方式的成功。Fujita等人纳入了521例食管切除术患者，其中有15例接受奥曲肽保守治疗的患者，5例未接受奥曲肽保守治疗的患者，两组患者治疗效果明显不同(86% vs 20%，p= 0.03)。Cerfolio等报告肺切除术后如米熊，如果每日乳糜胸引流量小于450 mL，可以保守治疗观察，但若超过48小时仍有大量的乳糜胸引流量，则应进行手术干预。Merrigan等建议，如果连续5天24小时乳糜胸引流量≥1L，应立即进行手术干预。Lagarde等认为，如果在保守治疗的前2天引流总量达2 L以上，则需要再次手术。我们的研究表明，只要在24小时内，每天乳糜胸引流量超过1100毫升的患者均需进行干预，患者应转向SDL或TDE。

     Dougenis等的一项研究中，与未进行常规结扎的患者相比，选择性结扎与乳糜胸发生率显著降低相关(2.1% vs 9.0%，p <0.05)。虽然我们的队列中术前结扎的患者只有11例，但我们术前结扎患者乳糜胸的发生率为4%，与我们总体4%的发生率没有变化。预防性TDL在食管切除术中可能有作用。





     我们也发现术前脂肪负荷与术中乳糜漏的识别有显著相关。因此，我们建议在术前6小时或术中通过空肠造瘘管或鼻胃管进行脂肪类食物注入进行刺激，以帮助乳糜漏的可视化。TDL比TDE在乳糜胸术后更成功。在我们的研究中，TDE的技术失败是由于无法顺利进入乳糜池。共有53%的患者发生了这种情况，表明更好的技术和改善的学习曲线可能会提高结果。

      2014年，Pamarthi等对105例TDE进行了回顾性研究，技术成功率为79%。Itkin等研究报告称，67%的滞后综合征患者是TDE的候选者，7%的患者出现慢性腿部肿胀，8%的患者出现腹泻。他们认为，这种新方法进行乳糜池插管的优势似乎是他们提高成功的原因。另一种新方法是直接经皮进入锁骨下静脉，成功率为60%。我们先前一项研究表明，连续7天每24小时1l或以上的乳糜胸引流量说明手术的必要性。因为栓塞是我们机构在本研究开始时的一种新做法，可能由于学习曲线和外科医生对疾病治疗的偏好而导致一些固有的偏见。尽管自2008年起就有了LAG，但我们研究中的第一个患者直到2010年才获得技术上的成功。在仔细考虑了我们的结果和各种干预措施的成功率之后，我们的干预措施提供了一种管理算法(图6)。



      总之，当患者出现医源性乳糜胸时，我们建议进行禁饮食/全肠外营养的初步试验。对于那些在24小时内乳糜胸引流量峰值超过1100毫升的患者，可能需要SDL。如果这失败了，或者患者是一个不理想的手术候选者，应该考虑使用TDE。