JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？

JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？

引言：背景与争议

日本 JCOG0802/WJOG4607L 临床试验是全球规模最大的早期肺癌手术随机对照研究之一，入组超过1100例患者，以比较解剖性肺段切除与标准叶切除的疗效差异 。其5年期分析结果令人瞩目：肺段切除组的总生存率（OS）显著高于叶切除组（94.3% vs 91.1%，HR=0.663，P=0.0082） 。这一发现挑战了自1995年以来肺叶切除被视为早期非小细胞肺癌（NSCLC）金标准的传统观念  。然而在2025年，Asamura教授于学术会议上的报告被解读为“爆炸性”言论：JCOG0802试验的10年随访数据显示肺叶切除在长期结局上优于肺段切除，日本临床肿瘤组据此建议对所有原发肺癌患者优先采用叶切除 。这一结论与5年前截然相反，在胸外科领域引发激烈讨论与质疑  。本文将围绕这一争议展开深入分析。系统评估试验设计和统计方法、手术方式差异、真实世界证据与地区差异、肺功能评估、国际对比试验、不同病灶类型的策略，提出基于证据和临床的术式选择框架，思考立场和判断原则。

一、试验设计与统计方法的评估

1. 非劣效试验设计及主要终点选择： JCOG0802 是一项开放标签、Ⅲ期随机非劣效试验，旨在验证肺段切除对比叶切除在肿瘤最大径≤2 cm的周围型IA期NSCLC患者中的疗效是否不劣于后者  。与许多采用无病生存（DFS）作为主要终点的非劣效手术试验不同，JCOG0802大胆地将5年总生存率（OS）设为主要终点，并预先设定HR=1.54为非劣效界值 。这一设计体现了试验者对肺段切除长期治愈能力的信心，以及对OS这一硬终点的重视。相比之下，北美的 CALGB 140503 试验选择了5年DFS作为主要终点，在中位随访7年时证实了亚肺叶切除（解剖段或楔形）相对于叶切除的非劣效性（HR=1.01，90%CI 0.83–1.24），5年DFS两组基本相同（63.6% vs 64.1%）  。CALGB试验同时报告，5年OS在亚肺叶组80.3%，叶切除组78.9%，差异无统计学意义  。由此可见，两项试验在设计上路径不同：JCOG0802直接瞄准OS，希望证明肺段切除不劣甚至更优，而CALGB以DFS为主要终点、更早得出非劣效结论。

2. 统计学分析与随访期结果： JCOG0802 在5年期分析中不仅满足非劣效标准，还意外发现肺段切除组OS显著更高（HR=0.663，95%CI 0.474–0.927，P=0.0082），成为首个证明“小肺癌行肺段切除在生存上优于叶切除”的III期RCT  。然而，到10年随访时，随着患者年龄增长和竞争风险累积，两组OS差异收窄为3.8%（段切83.6% vs 叶切79.8%）  。10年OS的HR约为0.864，95%CI跨过1.0（0.668–1.119），统计上已无显著差异  。需要强调的是，这一转变可能更多反映统计学权力的不足和随访期内非肿瘤因素的影响，而非段切除疗效的真正下降  。据报道，JCOG0802入组患者术后10年的中位年龄已达77岁，超过一半患者因随访期间死亡或失访而不在风险集中  。试验在设计时并未针对10年生存差异充分定量计算检验效能，因而在10年时观察到段切组仍有约3.8%的生存优势但未达显著性，这并不出人意料  。换言之，肺段切除相对叶切除在长期总体生存上既没有表现出劣势，也很可能由于样本量和竞争风险的限制未能再次证明早期观察到的优效。这一点在Asamura教授演讲后的讨论中被专家指出，认为目前尚无RCT证据表明段切除在≤2 cm的T1N0 NSCLC中存在生存劣势  。

3. OS vs DFS：终点选择对结论解读的影响：由于OS受竞争死亡因素影响较大，尤其在长期随访中高龄患者非肿瘤死亡逐渐累积，因此单纯比较两组OS可能掩盖手术方式对肿瘤控制能力的真实差异  。JCOG0802十年数据提示，两组肺癌特异性死亡率并无显著不同，而叶切除组的非肿瘤死亡稍高（10年累积其他疾病死亡率14.2% vs 11.0%） 。肺段切除组较低的非癌死亡可能源于保留更多肺功能、减少术后并发症或提高患者对二次打击（如第二原发癌、心肺疾病）的耐受力，这在OS曲线中转化为前期优势  。相应地，DFS/RFS等肿瘤学终点能更直接反映局部控制和复发情况。JCOG0802显示，两组5年无复发生存率几乎重叠（88.0% vs 87.9%） ，10年RFS段切略低于叶切（76.8% vs 78.0%，HR≈1.05，P=0.74）  。这种轻微差异主要源于段切组局部复发率较高，但远处转移和总体复发模式并无显著差别  。值得注意的是，两组在5-10年之间新发的复发/转移事件数相近，并未出现段切组晚期大量“追赶式”复发  。因此，从严格的统计角度看，JCOG0802满足非劣效后又在5年时达优效，但10年OS优效因统计学因素不再显著；然而从临床角度看，段切并未导致远期肿瘤控制劣化，其在保证治愈的同时降低了非肿瘤死亡，对部分患者的总体生存仍可能有净益处  。

4. 随访偏倚与竞争风险处理： 十年随访中患者不断老化、失访，研究队列构成和风险结构均发生改变。如果不加考量，容易对结果产生误导。JCOG0802研究者意识到这一点，在报告10年结果时引入了竞争风险分析概念，将其他原因死亡作为竞争事件计算累计发生率 。结果显示，两组肺癌相关死亡率无统计学差异，而叶切除组其他原因死亡率略高，但亦未达显著性  。由于进入随访后期的幸存者更可能是健康状况较佳者，各组存活者的特征与起始随机人群已不同，简单的生存曲线比较可能存在“健康幸存者”偏倚。针对这些问题，一些批评者强调应谨慎解读10年随访结果：随着超80岁高龄患者比例增加，OS曲线收敛部分反映自然寿命极限所致的“回归效应”，并非段切组疗效真实下降  。再者，JCOG0802原始设计并未计划比较10年OS（主要分析在5年），因此10年随访分析可视为探索性，将其用于推翻先前结论需非常谨慎  。从试验设计与统计视角看，目前尚无充分证据要求将肺段切除“判罪”出局，恰当的统计解读应考虑试验假设、随访期间人口学变化及竞争风险等因素。

二、术式差异：楔形、肺段与肺叶切除的对比

JCOG0802试验和Asamura教授的观点焦点之一，是不同手术方式在根治肿瘤与保存功能方面的权衡。本节比较楔形切除、简单肺段切除、复杂肺段切除和标准肺叶切除四种术式在局部复发、肺功能和可复制性等方面的异同。

1. 局部控制与肿瘤学疗效： 早在1995年，LCSG 821试验就指出亚肺叶切除局部复发率约为肺叶切除的3倍，肺癌相关死亡率也高出50%  。当时的“亚肺叶切除”以楔形切除为主（该研究中约三分之二为楔形） 。因此20多年来，“局部复发高”一直是保留手术的标签。JCOG0802的5年结果延续了这一点：肺段组局部复发率10.5%，显著高于肺叶组的5.4% 。10年随访时，两组局部复发累计率分别为11.2% vs 5.8%，差距无进一步扩大  。也就是说，段切除术后多数复发在5年内发生，5年后两组新增复发情况相似  。重要的是，这些局部复发并非全部导致患者死亡：段切组的部分复发通过补救性手术得以根治（据报道至少7例接受补救性肺叶切除，1例接受全肺切除）  。因此，在总体肿瘤学疗效上，段切组与叶切组的肺癌特异生存率并未拉开差距 。对于楔形切除与解剖性肺段切除的比较，回顾性研究提示解剖切除由于系统性清扫段内结构和淋巴结，肿瘤控制更佳：例如对SEER数据库的分析显示，与楔切相比，肺段切除可显著降低死亡风险（总体生存HR≈0.80；肺癌特异生存HR≈0.72）  。不过其他研究结果不尽一致：部分小型回顾分析发现，只要获取足够外科切缘并进行淋巴结采样，楔形切除的局部复发率与5年DFS可接近肺段切除  ；但也有数据提示楔切在边缘病例（如肿瘤>2 cm或合并实性成分较多时）复发风险上升，需要更加严格的病例选择  。复杂肺段切除（切除多个段或亚段）与简单肺段切除（切除单段）的局部控制差异，目前无RCT直接比较。一般认为，切除范围越大理论上残余肺实质中隐匿微转移残留的概率越低。因此，对于更大的肿瘤或位置靠中央、难以保证充分切缘者，应倾向于选择范围更大的解剖切除（多段或叶切除）。JCOG0802并未报告复杂段切与单段切除的复发率对比，但其他JCOG分析提到复杂段切除术后肺内局部复发风险稍增，这可能与肿瘤生物学和术式难度双重因素有关 。

2. 对肺功能的影响： 手术切除范围越大，对肺通气和交换功能的损失通常越多。然而具体到肺叶vs肺段vs楔形，差异需要通过功能检测和长期随访来评估。JCOG0802在术后1年检测肺功能，肺段组FEV1中位值仅比叶切组高出3.5%预测值，虽然有统计学显著性（P<0.0001），却未达到预先定义的10%临床显著差异门槛 。CALGB 140503报告术后6个月FEV1中位差异约2个百分点，亦提示两种术式在平均水平上功能结果相近  。这表面上支持Asamura教授的说法，“肺段切除并无明显呼吸功能获益”。然而，这一结论受到质疑：用中位FEV1作为唯一指标掩盖了部分患者功能受损严重的情况，是“功能报道方式具有误导性”  。有模拟分析显示，在JCOG和CALGB试验中，肺叶切除患者发生≥10% FEV1丧失的风险分别是段切患者的约1.68倍和3.3倍（P<0.00001）  。也就是说，肺叶切除让一部分患者承受了显著的肺功能下降，而肺段切除总体保存了更多储备。单纯比中位数会被大量轻微变化患者的平均效应所淹没，却低估了尾部显著不良变化的比例差异。这对于那些基础肺功能欠佳或需要保留储备以应对将来可能二次手术/放疗的患者尤其重要。至于楔形切除，由于切除肺组织更少，一般认为可最大程度保留功能。一项对术后肺活量和运动耐力的研究提示，楔切患者术后1年主观体能和生活质量的恢复均快于叶切患者  。有前瞻性队列比较发现，亚肺叶切除术后1年患者体力和肺癌相关症状评分明显优于肺叶切除患者，而肺叶组从术前到术后一年躯体健康评分显著下降，肺段/楔切组则无此现象  。这表明，在生活质量（QOL）和运动耐力方面，解剖性肺段或楔形切除对患者生理打击更小  。除此之外，还需考虑弥散功能（DLCO）和动态运动评估。虽然JCOG/CALGB未详细报告DLCO变化，但保留更多肺泡和毛细血管单位的段切除显然有助于维持弥散功能。特别对伴肺气肿患者，肺叶切除移除病变肺组织有时可通过邻近肺膨胀获得代偿效应，但总体而言，切除肺组织越少保留的DLCO越多。运动能力方面，小样本研究显示，肺段/楔切患者术后6个月的6分钟步行距离等指标往往较叶切患者更好，提示亚肺叶切除可使患者更快恢复日常活动耐力。影像代偿指标例如低密度肺容积比例（LAV%）的研究也发现，肺叶切除后健侧和残肺代偿性膨胀往往不足以完全弥补切除容量，特别在肺气肿患者中反而因过度膨胀导致呼吸力学不良。而肺段切除保留部分同侧肺叶，残存肺段可重排膨胀，从而保持肺容积与顺应性在较优水平。综上，肺段切除和楔形切除在群体平均上仅有轻度优于叶切除的肺功能指标，但在个体层面可显著减少重度肺功能丧失的风险，且在患者主观体能和生活质量恢复方面更有优势  。因此完全否定段切的呼吸获益并不恰当。

3. 手术难度与可复制性： 楔形切除作为非解剖切除，技术要求最低，只需确保足够安全切缘（通常建议≥2 cm或至少等于肿瘤直径）  即可，术中不需分离肺门结构，手术时间短，对外科医生训练和经验要求相对较低，也因此在欧美广泛用于高危患者  。然而楔切的缺点是切缘不足和漏诊隐匿淋巴结转移的风险较高，需要术者在术中冰冻确保边缘阴性、充分采样淋巴结，否则肿瘤学安全性可能受影响  。解剖性肺段切除包括“简单段切”（如左上尖段+后段联合切除，等同于左上叶“上段”切除）和“复杂段切”（如右上叶前段+后段联合，或左下叶基底段切除等，需要分离多个段间平面）。与肺叶切除相比，肺段切除的解剖变异多、手术路径复杂，需要仔细分离段动脉、段支气管和段静脉，并准确识别段间裂隙。复杂段切除的技术挑战更大：研究报告复杂段切除的术后肺部并发症发生率显著高于简单段切（例如一项分析提示复杂段切并发症率高出约8个百分点） 。多段联合切除相当于解剖上进行袖状叶切除，需要术者有精湛的解剖技巧和术前三维重建规划能力。目前这些高难度术式主要集中在胸外科高-volume中心推广。Asamura教授等日本专家曾强调，良好的肺段切除术式是可以通过培训复制的，JCOG0802试验中70家医院参与、统一质控，就证明了这一点。然而批评者也指出，在广泛社区实践中，如果缺乏足够培训和病例量支撑，肺段切除可能无法达到试验中的精细程度，其优势也难以充分体现。这涉及学习曲线问题：许多外科医生过去20年主要执行叶切除，段切除病例有限，需要通过模型训练、术中导航（如术前3D CT、荧光显影段间界面技术等）来提升技能。可复制性还关系到患者选择：经验丰富的术者深知并非所有小肺癌都适合段切除。例如，位于肺门附近的≤2 cm肿瘤即便满足大小标准，也许更适合叶切除以确保清扫纵隔淋巴结充分和切缘远离肿瘤。同样地，上叶小肿瘤往往容易用简单段切或楔切治疗，而下叶基底段肿瘤即使小也可能涉及多个亚段，手术复杂度高、对一般术者不友好。在JCOG0802试验中，段切除失败转为叶切除的比例约4%（552例段切组中22例转为叶切、1例仅行楔形） ，显示在高要求RCT条件下仍有一部分病例因术中发现条件不适而改行叶切。这提醒我们，在日常实践推广段切时需要建立严格的适应证和转换标准，以及相应的培训体系。标准肺叶切除经过多年推广已经成熟，可预测性强，绝大多数胸外科医师都能规范完成，因而在可复制性上目前仍然是最高的。楔形切除虽技术简单，但对潜在肿瘤学风险的把控需要经验，因此一些专家认为楔切也应当集中在有完善病理评估和高成像监测能力的中心开展。总体而言，肺段切除的学习曲线陡峭、结果高度依赖术者技能和术中判断，但随着微创手术（VATS、RATS）和三维成像辅助的发展，越来越多年轻外科医生掌握了这一技术。在恰当的病例选择和培训支持下，肺段切除的良好效果是可以广泛复制的 。反之，如果无视技术要求而盲目推广，可能出现“坏的肺段切除”（切缘不够、误伤血管等）反而不如叶切除安全。

三、真实世界证据与欧美-中国临床实践差异

1. 患者病理特征与基因型差异： JCOG0802主要在日本开展，患者人群有其特色：近90%以上为肺腺癌，近半数为从不吸烟者，几乎所有人 ECOG 体力状态为0级  。相较之下，CALGB 140503 的北美人群中仅约64%是腺癌，14%为鳞癌，另有22%属其他类型（大细胞、混合、类癌等），91%患者有吸烟史，体力状态1-2级者占26%  。这种差异意味着：日本试验人群总体肿瘤生物学行为更 indolent（惰性），预后更好；而美国试验人群更“现实”、包括一些预后稍差的亚型和有合并症患者。亚洲人群（尤其东亚）在NSCLC中被证实有较高比例的EGFR基因突变和驱动基因阳性，这些患者通常对手术和靶向治疗反应好、生存期长 。西方人群则 KRAS 等突变较常见，生物学恶性度略高。此外，Asamura教授本人也指出，日本及东亚人群早期肺癌的世界最高OS记录（JCOG0802两组5年OS均>91%）可能无法简单外推至欧美人群  。中国作为东亚国家，在病理和基因型谱系上更接近日本：早期肺癌以腺癌居多（特别是亚实性结节/磨玻璃结节病例占比高），EGFR突变阳性率约30-50%，吸烟相关鳞癌在筛查人群中比例较低。这意味着中国人群潜在地也能从保留肺组织中受益，因为此类患者往往是非吸烟年轻女性，肿瘤惰性更强、寿命更长，长远来看保存肺功能和降低术后并发症的重要性更突出。

2. 诊断和筛查策略差异： 日本在2000年前后即开展广泛的低剂量CT筛查研究，积累了大量 ≤2 cm 小结节的诊断与处理经验  。他们定义了放射学“非浸润性”肺癌（JCOG0201研究提出CTR≤0.25且直径≤2 cm者预后极佳，可视为惰性病灶）  。因此在日本，对纯磨玻璃结节（纯GGO）和部分实性结节的诊断、分级非常成熟，胸外科医师有信心采用亚肺叶切除治疗这类病灶。欧美直到近年才在高风险人群中推广LDCT筛查（如NLST等），小肺癌特别是亚实性结节病例基础相对不足，对这些病灶的处理更趋向保守（偏向叶切除确保安全）。CALGB 140503在设计纳入标准时强调肿瘤实性成分：要求术前影像证实肿瘤的实体部分≤2 cm  。换言之，若为混合磨玻璃结节，计算实体部分大小，而非总直径。这一标准使CALGB试验几乎未纳入纯GGO或实性成分极少的病灶，确保了研究人群都是“浸润性”肺癌。而JCOG0802则按总径≤2 cm且CTR>0.5纳入，结果中将近一半病例是部分实性结节（即至少50%实性部分）  。两国标准的差异反映了各自实践：日本当时已通过单臂试验（JCOG0804等）确认对高GGO成分的肿瘤可安全行亚肺叶切除，所以JCOG0802把纯GGO和微浸润病变排除在外（这些患者无需质疑，亚肺叶切除即可治愈），专攻实性偏高的病例  。西方因为缺乏此类循证支撑，倾向对任何实性成分的肿瘤都行叶切除，因此CALGB试验没有探索<50%实性的亚组。中国目前开展的筛查项目也发现大量≤1 cm的纯GGO和部分GGO结节，本土指南（如CSCO肺癌指南）已开始建议对于影像学判断为原位腺癌或微浸润癌（如长径<2 cm且实性成分<5 mm）可选择局部切除。然而在具体实践中，不同医院对CT判读和磨玻璃结节的处理并不一致。一些基层医院出于保险起见，仍对哪怕很小的GGO采取叶切除。这方面中国与日本顶尖中心尚有差距，需要加强规范CT影像分级和多学科讨论，以避免过度治疗。

3. 手术技术和术者能力分布： 真实世界中，外科医师群体的技能水平和偏好直接影响不同术式的应用率。在北美和欧洲，由于1995年LCSG结果影响深远，绝大多数I期肺癌患者在过去数十年接受的是叶切除，除非患者因肺功能或合并症无法耐受才考虑段切或楔切  。结果是许多西方胸外科医生对肺段切除的实践经验有限，特别是复杂段切更是鲜少开展。相反，日本和部分亚洲国家出于对微小肺癌和多原发肺癌的研究兴趣，一些大型癌症中心（如日本国立癌中心东病院等）一直在探索解剖性肺段切除的适应证与技巧，培养了较多精通此术式的专家。JCOG0802正是在这批技术成熟的中心医院推进的，因此保证了手术质量统一。在欧美普通医院，目前楔形切除反而是最常见的亚肺叶手术形式  （因为高危患者中选择楔切更简单安全），解剖性肺段切除占比极低。这一方面导致了亚肺叶切除在大数据库分析中常被“污名化”，因为多由高龄重病号接受，结局本身偏差不佳；另一方面也显示要把RCT结果转化为现实，还需填补技能培训的鸿沟。中国的情况介于日美之间：国内顶尖胸外科中心（如上海、广州、北京等地医院）近年来在胸腔镜肺段切除领域取得长足进步，不少高 volume 医院报告VATS肺段手术量已占肺切除总量的20-30%，复杂段切比例逐年提升，表明国内部分术者已完全掌握该技术。然而，中国幅员辽阔，广大二三线城市乃至县级医院中，肺段切除仍非常规术式。不少基层医生受培训机会限制，更愿意遵循传统以叶切除“一切了之”，避免尝试困难的解剖性段切。这就导致地区和医院间差异：在技术力量雄厚的中心，亚肺叶切除可以安全实施并取得良好效果；而在能力偏弱的单位，则可能因为顾虑风险或尝试失败率较高，继续采用叶切除。这种不平衡在真实世界数据中会表现为：擅长段切的医院患者预后未减甚至更好，而盲目段切的医院可能出现高复发率等问题。因此在解读任何来自RWE的研究时，必须考虑“术者分布偏倚”。

四、肺功能评估方法的深入解构

肺功能评价对指导术式选择和评估术后获益至关重要。本节讨论各种评估指标及其在术式对比中的意义。

1. 静态肺功能指标（FEV1和DLCO）： FEV1（第一秒用力呼气容积）和DLCO（一氧化碳弥散量）是术前评估肺储备的两大支柱指标。传统上，若患者FEV1或DLCO低于预计的40%正常值，被认为是肺叶切除的高危人群，此时亚肺叶切除可能更合适。JCOG0802中，两组术后FEV1下降幅度中位数差别很小，如前所述，这在一定程度上反映平均而言肺段切除并未大幅提升FEV1保留比例 。然而，对于边缘病人，保存每一毫升的FEV1都可能决定着术后生活质量。举例来说，一位FEV1仅有60%预测值的患者，肺叶切除可能使其降至50%以下，出现活动受限甚至呼吸衰竭风险；而肺段切除若仅降低几个百分点，患者仍可维持相对独立的生活。DLCO亦类似，肺叶切除往往较肺段切除造成更明显的DLCO下降，因为切除更多肺毛细血管床。值得注意的是，FEV1和DLCO是静态实验室指标，无法全面反映患者生活功能。用FEV1%这种一次性吹气试验衡量术后肺功有其局限，毕竟“吹灭生日蜡烛与追赶火车并非一回事”  。因此，我们需要结合动态和主观指标理解功能差异。

2. 运动耐量评估： 术后患者最关心的是能否恢复日常活动和运动能力。这方面的指标包括6分钟步行试验、心肺运动试验峰值摄氧量（VO₂max）等。在一项针对早期肺癌术后的研究中，肺段/楔切患者术后3个月和6个月的6MWD（6分钟步行距离）均优于肺叶切除组，差异在术后早期尤为明显  。另外，肺叶切除患者术后半年仍有相当比例报告爬楼、快走等耐力活动受限，而肺段切除患者多数已接近术前水平。这提示亚肺叶切除可加快功能恢复，尤其在前2个月内差异显著  。VO₂max测试也表明，肺叶切除后峰值摄氧下降幅度平均约5-10%，而肺段切除下降2-5%，差距在高强度运动时体现出来。这对于需要重返工作岗位或保持锻炼的患者很重要。因此，单看静息FEV1可能低估了两种术式对运动耐量的影响差异，动态评估能揭示肺段切除的优势在于高负荷情况下保留更多余量。

3. 影像学定量代偿评估： 现代HRCT和定量肺灌注显像可用于观察术后剩余肺脏的代偿性膨胀和功能分布。一个有趣的概念是低密度肺容积百分比（LAV%）—用于评估肺内正常通气组织所占比例（可视为肺储备）。研究显示，在肺气肿患者中，肺叶切除有时对侧肺和邻近肺段会过度膨胀，降低肺顺应性，LAV%甚至降低（类似缩小肺减容术原理，但不一定带来净效益）。而肺段切除后，同叶余段适度代偿增大，但总体肺容积损失较小，LAV%下降幅度低于叶切除。还有研究用SPECT灌注扫描比较，发现叶切除术侧灌注丧失约15-20%，而段切除仅丧失5-10%，证实了解剖范围不同对功能贡献的差异。这些影像指标的细微变化可能不会反映在简单的FEV1上，却暗示着肺段切除更好地保留了肺单位。尤其中晚期肺气肿病人，如果切除一叶，邻近病变肺组织无力充分代偿，可能出现气道塌陷和分布不均；选择段切除则平衡了肿瘤切除和保留储备。

4. 患者主观感受（QOL）： 最终，肺功能保留的意义体现在患者生活质量上。多个研究采用SF-12、SF-36或FACT-L问卷调查早期肺癌术后生活质量。结果普遍支持亚肺叶切除在躯体功能和肺癌相关症状评分上优于肺叶切除  。一项前瞻性多中心QoL研究（IELCART）报告：肺段/楔切组术后1年躯体健康评分较术前无显著下降，反而有改善趋势（P=0.003），而肺叶组1年时评分仍低于术前基线  。尤其在呼吸相关症状方面（如咳嗽、气短），亚肺叶组显著优于叶切除 。值得一提的是，这些差异在术后头2个月最明显  ，段切/楔切患者恢复快，叶切组前2个月疼痛、乏力、更大程度影响生活，需要更多康复支持。这为围手术期管理提供线索：肺叶切除患者应在术后早期加强呼吸锻炼和支持，以追赶恢复进程  。从患者角度看，肺段或楔形切除明显改善了术后近期的舒适度和远期的身体机能。随着医学模式从单纯延长生存向提高生存质量转变，这些“软指标”的意义愈发凸显。

综上所述，肺功能评价需要多维度综合：静态FEV1/DLCO提示总体容量损失，动态运动测试和影像定量揭示不同负荷下的差异，而QOL调查则反映患者真实体验。从所有证据看，肺段/楔切除尽管在平均FEV1保留上优势有限，但在高需求状况、长远健康储备和主观生活质量上均优于叶切除  。这为我们在临床决策中支持保留手术提供了功能学依据。

五、国际试验及系统综述对JCOG0802结论的比较与反驳

为全面评估JCOG0802十年结果的意义，我们将其与其他国际试验和荟萃证据进行对比，包括历史上的LCSG0821试验、近期的CALGB 140503试验、日本的JCOG0804研究，以及最新的系统评价和专家综述。

1. 历史基线：LCSG0821试验 (1995年) – 该美国肺癌研究组的RCT比较了T1N0周围型NSCLC行肺叶切除 vs 楔形/段切（多数为楔形），结果肺叶组局部复发率显著更低（约6% vs 17%，相当于后者的三分之一），5年癌相关死亡率也有下降趋势，但因样本量所限5年OS差异未显著  。此试验将肺叶切除确立为二十余年标准，被写入全球指南 。然而须注意，该研究中亚肺叶切除混合了楔形和段切（后续分析提示解剖性段切效果优于楔形，但当时数据有限），且入组患者肿瘤直径多接近3 cm，当代通过筛查发现的小于2 cm肺癌并不多见于其中  。因此，LCSG0821的结论并不能直接否定在更小、更惰性肿瘤中应用亚肺叶切除的可行性，而这是后来日本和美国新试验想要回答的问题。

2. 新世纪曙光：JCOG0804与亚实性肺癌 – 日本的JCOG0804/WJOG4507L是一项划时代的单臂II期试验，旨在验证对于高度亚实性的早期肺癌，纯亚肺叶切除是否足够  。其纳入标准非常严格：肿瘤直径≤2 cm，CT上GGO成分≥75%（CTR≤0.25），PET无明显摄取，术中冰冻证实为AIS（原位腺癌）  。在这样的筛选下，共入组314例患者接受以楔形切除为首选的亚肺叶切除（其中楔形258例，占82%，段切56例） 。结果令人惊艳：术后5年RFS达99.7%，10年RFS 98.6%，OS 98.5%，几乎完全无肿瘤复发  ！仅1例出现切缘局部复发，其余患者要么无病生存，要么发生新的原发肺癌（与原肿瘤无关）  。这一证据强有力地证明：对于放射学非浸润的极早期肺癌，亚肺叶切除（大部分为楔形）即可达到治愈。JCOG0804的成功为后续实践奠定基础：日本和部分亚洲指南开始建议对影像符合AIS/MIA的病灶行局部切除即可，不必常规叶切除。这一研究也解释了为何JCOG0802将CTR>0.5作为入组条件，因为CTR≤0.25的患者已经可以在单臂试验中近100%治愈，无需随机比较。而CALGB 140503没有类似前瞻研究做铺垫，所以采用更保守的标准，没有纳入这些惰性极高的病灶。反驳JCOG0802结论的一个角度是：既然连高度浸润倾向的肿瘤（CTR>0.5）段切都不比叶切差，那么低浸润的更应采取保守手术。Asamura教授若建议“所有肺癌都以叶切除为优”，显然无法适用于JCOG0804所示的GGO主导型病例，反而是过度治疗。因此，应根据肿瘤侵袭性分层决策，而非一刀切回到“统统叶切除”。

3. 中美争锋：JCOG0802 vs CALGB 140503 – 这是两项几乎同时期开展、针对≤2 cm浸润性肺癌的随机Ⅲ期试验，也是如今制定指南的核心依据  。二者结论表面上都有利于亚肺叶切除，但侧重点略不同。JCOG0802证明了段切不仅非劣，而且5年OS显著更好（94.3% vs 91.1%，P=0.0082）  ；同时段切局部复发率虽翻倍但未导致生存恶化  。CALGB 140503则证明亚肺叶切除（段或楔结合）相对于叶切在5年DFS和OS上均无显著差异，达成非劣效目标  ；其局部或远处复发率两组也“无实质差别”  。换言之，CALGB从统计上确认了“不用怀疑，保留手术肿瘤学效果不输叶切”，而JCOG更进一步提出“也许保留手术更好”。两试验的设计和人群差异我们已讨论（见第三节）。它们互为补充：JCOG告诉我们在精心挑选的理想患者中，段切可取得极佳的5-10年生存；CALGB则佐证在更广泛的西方患者中，只要确保N0和良好切缘，亚肺叶切除也不会牺牲疗效  。因此最新的学术评论认为，两项研究共同确立了“对≤2 cm周围型NSCLC，可选择解剖性亚肺叶切除而不降低治愈率”的证据基础  。一些荟萃分析也随之更新：将JCOG0802和CALGB数据与既往非随机研究汇总，结果再次确认5年OS和DFS方面肺段/楔切与叶切无显著差别，但肺段/楔切组术后肺功能保留更好、并发症更少。这些综合证据反驳了“肺段切除长期疗效不可靠”的论断。因此，当Asamura教授据称提出“JCOG0802十年随访提示应回归叶切除”，许多专家学者并不赞同，认为此说与大量既有证据相悖，缺乏足够数据支撑  。

4. 特殊研究：JCOG1211与国际经验 – JCOG1211是另一项值得提及的日本单臂试验，专注于直径2-3 cm且CTR≤0.5的肺癌，评估单纯肺段切除是否足够  。这部分患者在以往观点中往往要行肺叶切除，因为瘤径接近3 cm。但JCOG1211的初步结果报道相当乐观：Aokage等人发现，2-3 cm且GGO成分≥50%的肺癌，行解剖肺段切除的预后也相当良好，5年生存率高且复发率低  。这提示对于亚实性结节，即便稍大一些，段切仍可能胜任。与此相反，如果是纯实性且达到T1c（＞2至3 cm）的肺癌，目前大多数学者依然主张标准叶切除，因为缺乏试验证据支持对这类更大且侵袭性更强的肿瘤行局部手术。而将来正在进行的试验（如日本JCOG2109/欧美的AWESOME试验）可能进一步探索2-3 cm纯实性肿瘤亚肺叶切除的可行性。在系统综述层面，近年有评论称：“亚肺叶切除已成为部分早期肺癌新的标准治疗”  。MDPI杂志的一篇综述强调，JCOG0802和CALGB140503共同终结了关于小肺癌手术范围的争论，确定了亚肺叶切除的地位 。当然，作者也提醒不同试验结果带来了新的疑问，例如CALGB试验中两组5年DFS仅约64%，明显低于JCOG的88%，是否与人群和病理差异有关，需要进一步研究  。总体来看，国际学术界的共识正在形成：对于符合条件的早期NSCLC，解剖性肺段切除可以替代肺叶切除 。JCOG0802十年结果并未推翻这一点，反而通过亚组分析发现段切在老年和男性患者中长期OS更好（≥70岁男性尤为明显，5年OS段切高出叶切10%以上）  ，进一步支持特定人群优选保留手术。所以，Asamura教授的“bombshell”主张遭同行质疑，被认为缺乏充分证据。批判性地看，我们应尊重RCT数据所显示的客观事实，而非夸大单一随访时间点的P值结果。正如Prof.Gavin Wright评论：“没有足够证据让我们因此就把健康肺组织这个‘婴儿’和稍高复发率的‘脏水’一起倒掉”  。（不要因为某个缺点或问题，而把其中真正有价值的东西也一并否定掉：不要因噎废食。）

六、不同病灶类型与术式策略匹配

肺癌病灶的放射学表型和病理学亚型多种多样，不同类型宜选择不同手术策略，强调个体化匹配。本节基于证据提出纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节各自的推荐术式。

• 纯磨玻璃结节（纯GGO）： 指CT上表现为磨玻璃密度、无实性成分的肺结节，多为原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）。这类病灶恶性程度最低，JCOG0804等研究已证明单纯楔形切除足以治愈。只要术中冰冻确认为AIS/MIA，且切缘阴性（通常要求距病灶>5 mm）  ，患者术后几乎零复发  。因此，对于≤2 cm纯GGO结节，一般推荐采取楔形切除联合系统性淋巴结采样。这既能完整切除病灶，又最大程度保留肺组织  。若结节位置稍深（靠近段内结构），为了获得足够切缘，可升级为解剖性段切除。但原则上不必行叶切除，这在中国和日本指南中均有反映。需要注意的是，楔形切除时务必达到足够安全边界。部分专家建议切缘至少2 cm或肿瘤直径的宽度（取大者）  。JCOG0804要求≥5 mm切缘且冰冻无残癌即可，这对高GGO病灶而言已经足够  。总之，纯GGO患者是亚肺叶切除的最佳候选，无需因循守旧行叶切除。
• 混合磨玻璃结节（部分实性结节）： 指同时存在GGO和实性成分的结节，通常CT报告以“实性径/总径”或“CTR”描述。具体又可细分：实性占比较低（例如≤50%）者；实性占比较高但未完全实性（>50%但 <100%）。对于CTR ≤0.5且肿瘤直径≤2 cm者，许多证据显示亚肺叶切除效果很好。例如前述JCOG1211和一些回顾性分析提示：2–3 cm但 CTR≤0.5 的病灶，用肺段切除可以取得与叶切类似的预后  。而最新的回顾研究（Zhang等）甚至报告：≤2 cm、CTR 0.25–0.5的侵润性腺癌，楔形切除5年RFS高达96.9%  。这提示对于直径小于2 cm、实性成分不高的病灶，楔形切除在中期随访结果也非常优异。然而因随访时间较短，专家谨慎指出仍需10年长期观察以确认安全性 。目前较为稳妥的建议是：对≤2 cm且CTR介于0.25–0.5的结节，可根据具体情况选择楔形切除或解剖段切除。若结节位置极周边、容易取得宽切缘（>2 cm），冰冻排除淋巴转移后楔形切除是合理的  。若结节位置稍深或邻近叶间裂，需要切除一整个段才能保证Margin，则可直接行肺段切除。关键是做到病理确认浸润范围局限、切缘足够和系统性取站淋巴结N0。对于CTR >0.5但未达1.0（即仍有一些GGO）的结节（例如一个15mm肿瘤，有10mm实性成分），我们倾向首选解剖性肺段切除。因为较高的实性成分意味着肿瘤侵袭性增强，段切较楔切能提供更广的安全边界和更彻底的淋巴评估。事实上，JCOG0802正是处理这类>50%实性的 ≤2 cm 肺癌，其结果证明段切并不劣于叶切，所以这类结节完全可以放心采用段切  。需要强调，对于>0.5 CTR的病灶不宜再选楔切，因为局部复发风险随实性比例升高而上升，解剖切除才能保证根治性  。如果肿瘤接近2 cm且CTR接近1.0，仅留很薄的GGO晕影，那么从肿瘤学角度与纯实性已无二致，可参考下面实性结节策略。
• 实性结节（纯实性或几乎纯实性）： 指CT上呈实性肺结节，通常代表浸润性腺癌（无GGO）或其他亚型（鳞癌、小细胞等）。直径≤2 cm的周围型实性NSCLC，根据JCOG0802和CALGB证据，可考虑行解剖性肺段切除（若技术可行且N0）。JCOG0802纯实性亚组分析提示，即便对CTR=1.0的患者，段切5年OS依然显著高于叶切（92.4% vs 86.1%，P=0.033），RFS无差  。原因可能如前所述，叶切组更多死于其它疾病而非肿瘤  。因此，对于一名高龄或肺功能一般的患者，即使肿瘤是实性的，在满足条件（T1a/b，N0，可楔清）的情况下，肺段切除也是安全选择。而对于年轻、长预期寿命患者，部分术者在纯实性时仍偏好叶切以最大限度降低局部复发概率。这可以根据患者意愿和具体情况决定，例如一个40岁非吸烟女性，1.8 cm纯实性腺癌，如果她非常介意复发风险，可接受略多的功能牺牲，那么肺叶切除能把局部复发率从大约16%降到8%左右  ；反之如果患者更看重保留肺功能，那么段切也未尝不可，因为一旦复发尚有补救余地，且总体生存未见影响。当然，这种决策一定在充分知情基础上进行。对于 >2 cm 的纯实性结节（T1c，2–3 cm），目前常规推荐肺叶切除，因为此范围尚无RCT数据支持亚肺叶切除。不过，也需考虑个体差异：如果肿瘤位于肺尖或特定段，3 cm纯实性但无淋巴转移，也有报告应用了联合段切除或袖段切技术成功根治，但这仍应视为探索，不能广泛推荐。另一因素是肿瘤位置：中央型（离肺门近）的实性肿瘤不适合亚肺叶切除，因为难以保证切缘且可能已有隐匿N1转移，需要叶切来完整清扫。同理，多发病灶场景下，如果一侧肺有两个独立肺癌，外科医生往往倾向用亚肺叶切除处理每个，以避免双侧叶切除导致终生残疾。这种情况下哪怕病灶是实性的，只要早期，也可接受亚肺叶切除作为策略的一部分。因此，实性结节并非一刀切必须叶切。要综合考虑大小（≤2 cm可考虑段切，>2 cm倾向叶切）、患者情况（高龄多病可考虑保留手术减低手术应激）、肿瘤位置和多发状况，制定个体化方案。
  
  

不同亚型的早期肺癌适宜不同术式：纯GGO病灶最佳为楔形/段切，混合GGO则根据实性比例选择段切或叶切，纯实性小肿瘤在安全可行时可行段切而不损生存，较大者仍应行叶切。这样的策略符合“量体裁衣”的精准外科原则，也与当前积累的国际证据相吻合。

七、基于证据与临床智慧的术式选择路径建议

整合上述多维讨论，以下提出一个简明的术式选择路径图：

1. 评估肿瘤特征： 首先明确肿瘤的大小、位置、放射学亚型和分期。对于临床IA期（T1N0）且位于肺外围三分之一的NSCLC进入此决策路径（中央型需考虑叶切或更广）。测量肿瘤直径及CT实性比例（CTR）。同时行PET/CT（如可行）评估代谢活性，判定有无疑似淋巴结转移。术前通过EBUS或纵隔镜活检确认N0状态，如可能的话。划分三种主要情况：

(A) 极低侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR ≤0.25（即≥75%为GGO），PET无明显摄取。推断病理：极可能AIS/MIA。推荐术式：楔形切除为首选。术中速检病理确认无浸润成分或仅微浸润，切缘＞5-10 mm且冰冻阴性即可结束手术  。如冰冻提示更高级别（侵润性腺癌），可视具体情况补做段切或叶切（但大概率不需要）。同时行系统性淋巴结采样以验证N0（通常这类AIS不会有阳性节点）。这种策略最大程度保留患者肺功能和生活质量  。

(B) 低至中等侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR介于0.25～0.5，或虽CTR>0.5但肿瘤很小（如直径＜1 cm 的纯实性）。推断病理：浸润性腺癌可能性大，但通常分化较好。推荐术式：解剖性肺段切除（优先选择包含肿瘤的解剖段，必要时联合相邻段）。保证切缘≥2 cm或不小于肿瘤直径  。术中需系统清扫段内、肺门及纵隔淋巴结。若术中冰冻意外发现淋巴结阳性（N1或N2），应考虑中转肺叶切除及淋巴清扫。对于这类病灶，一些术者如果肿瘤位置表浅、获取大切缘容易，也可行楔形切除；但基于谨慎原则，段切除提供更可靠的肿瘤学安全性。大样本回顾表明，这一区间患者段切/楔切5年无复发率>95%  。因此保留手术可放心实施，无需例行肺叶切除。

(C) 中等至高侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR > 0.5至纯实性，影像/病理提示为浸润性癌。推断病理：侵袭性腺癌（实性或胶样为主）、鳞癌等。推荐术式：经验丰富中心可尝试解剖性肺段切除，尤其对于老年或合并症患者，以减少手术负担；但必须严格掌握适应证和技术环节，确保R0切除和系统性N0。JCOG0802已证实此类患者段切不影响OS  。段切若顺利完成，术后随访需更密切（因为局部复发率~15-16%，略高于叶切），一旦发现局部复发可及时补行第二次手术。在多数常规医疗环境下，对年轻体健患者的纯实性≤2 cm肿瘤，仍可选择肺叶切除作为稳妥方案。毕竟叶切除局部复发风险最低（~5-8%），可让患者心理更安心  。需要平衡的是未来发生第二原发的可能性：年轻患者寿命长，术后整个肺叶切除会减少其应对二次肺癌的储备。因此术者应将这些信息与患者沟通，共同决策。共同决策原则下，如果患者更重视一次手术求稳，则叶切除适合；若患者理解并接受稍高复发风险换取保留肺功能，则段切也无可非议。但无论哪种，都应避免为≤2 cm的小肿瘤做过度切除。

(D) 边界情况：对于2–3 cm之间的T1c肿瘤，如果CTR低（≤0.5）且N0，可考虑扩大式肺段切除（切除双段或组合段）；但目前证据支持有限，应由高水平中心慎选病例开展  。如肿瘤为纯实性或靠近肺门，则仍以肺叶切除为宜。多发同期同叶病灶，可选叶切除+段切/楔切的组合；双侧病灶可分别行亚肺叶切除，尽量避免双侧叶切除导致重度功能丧失。

2. 评估患者因素： 在决定术式时，同等重要的是患者的全身情况和意愿。术前应评估肺功能（FEV1、DLCO）和心功能，判定是否能够耐受肺叶切除。如FEV1或DLCO < 50%预测值，则倾向选肺段或楔，以降低围手术期并发症及长期呼吸衰竭风险。年龄也是考虑因素：高龄（≥75岁）患者通常从保守手术中获益更多  （JCOG0802亚组分析表明70岁以上段切5年OS明显更佳）。合并症方面，如有严重心血管疾病，也应倾向较小切除范围减少手术应激。患者职业、生活质量期望也是考量：年轻劳动者、需要保持肺功能者更适合段切，年纪轻但非常焦虑复发者可考虑一步到位叶切。患者意愿应被尊重且建立在充分知情的基础上。建议术前门诊向患者展示类似病例随访结果，解释各种选择的利弊，用数据帮助其理解。许多早期肺癌患者会认同“保留更多肺对未来健康有利”，从而接受段切策略  。也有患者坚持“宁可多切也不要肿瘤复发”，那也可按其意愿行叶切除。

3. 确认术中病理： 无论选择何种保留手术，都必须在术中进行严格的冰冻病理评估，包括：切缘（确保无肿瘤残留）、送检段间或叶间淋巴结（确认N0）等。如果冰冻提示切缘阳性，应追加切除（可进一步楔切或转换为段/叶切除）。冰冻若发现非预期的淋巴转移，应果断转为叶切+系统淋巴清扫，保障根治。实行这些措施可最大程度降低亚肺叶手术的肿瘤学风险  。术中还可运用段切辅助技术，如充气/漏气法或荧光染色辨识段平面，以确保完整切除目标段。

4. 团队与平台选择： 如前所述，手术方案应结合医院和术者经验。一个合理的策略是：在擅长段切的中心大胆采用段切，在欠缺经验时宁愿选择叶切避免危及患者。患者有权选择医疗机构，复杂磨玻璃结节病例可介绍至有丰富段切经验的中心评估。地区间可建立双向转诊机制，对需要段切的患者上转，对不耐受叶切的高危患者也上转（确保由经验丰富的术者完成段切），这样提高总体成功率。总之，“量力而行”很重要，让合适的人在合适的地方接受合适的手术，比一刀切的僵化指引要好。

归纳而言，证据+智慧指导下的术式选择就是：根据病灶生物学行为选最小必要切除范围，根据患者情况权衡手术风险和长期获益，辅以术中证据确保疗效。只有遵循这样的路径，我们才能做到既不因过度手术损害患者生活质量，也不因盲目保守让患者承担肿瘤复发的危险。

八. 结语：在“叶切教条”和“段切信仰”之外

JCOG0802 十年随访带来的真正启示，并不是“推翻”谁，而是提醒我们：早期肺癌的手术方式，不能再用一句“统一叶切除”粗暴解决，也不能被另一句“全面段切时代到来”简单替代。

如果把所有证据摊开来看：肿瘤学上，解剖性肺段切除在 ≤2 cm 周围型 NSCLC 中并未表现出生存劣势，局部复发略高，但多可补救；功能和生活质量上，段切/楔切确实减少了那一部分“被永久拉低的肺功能”和长期体能衰退；指标和终点的选择，会放大或掩盖以上任何一端的差别，这恰好暴露了我们对数据解读的局限，而不是证据本身的背叛。

因此，比起在“lobectomy religion”和“segmentectomy religion”之间摇摆，我们更需要建立的是一种成熟的、分层的、可被复制的决策框架： 让 GGO 主导、惰性极高的病灶，从一开始就远离过度手术；让真正侵袭性高、位置不利的肿瘤，坦然接受叶切或更大范围切除；让那一大批介于两者之间的结节，在段切、楔切与叶切之间，被基于影像、生物学、肺功能与患者价值观的“多维度”合理安置。

对胸外科医生来说，技术选择本身不是价值观，如何用技术才是。会不会做段切，是专业能力；敢不敢在该做叶切时坚持叶切，是肿瘤学底线；愿不愿意在可以保肺时真的去保，是对“长期生活质量”的尊重。在 JCOG0802、CALGB140503 以及一系列队列和真实世界数据之后，我们已经没有理由再用“懒惰的统一叶切除”来替代思考；同样，我们也不能把肺段切除包装成一种新的“信仰”，用漂亮的功能曲线掩盖不合适病例的复发代价。真正成熟的姿态，是承认：叶切仍是重要的、不可替代的基石手术；段切和楔切，则是建立在成像进步、病理分层和技术升级之上的“精细工具”。当我们放下“段切更好”或“叶切更安全”的二元对立，我们才能回到外科最朴素的初心：不是选择一种手术方式，而是为每一位患者选择最恰当的切除。这大概才是JCOG0802十年随访真正留给胸外科的成熟礼物。

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