诊断评估原则（DIAG-A）

• 对于潜在I期肺癌，是否进行术前活检的决定，应基于恶性肿瘤的验前概率。
  ▸验前概率评估中可能考虑的因素包括风险因素、影像学表现（包括与既往胸部影像学检查（如有）或已完成的FDG-PET/CT检查相比较）、当前或既往居住在流行性感染性肺病（即真菌、分枝杆菌感染）高发地区，以及其他潜在因素。
  ▸对于验前概率极高的IA期肺癌患者，术前无需进行活检。活检会增加时间、成本和操作风险，且可能并非治疗决策所必需。
  ▸如果术前未获得组织学诊断，则在肺叶切除术、双肺叶切除术或全肺切除术之前，必须进行术中诊断（即楔形切除术、针吸活检）。
  ▸术前活检可能适合的情况：
    ◊通过微创活检可作出非肺癌诊断至少具有中度可能性（例如，由于地方性真菌引起的肉芽肿性结节）。
    ◊疑似IB期或更高分期的肺癌患者，且可能适合在手术前接受全身治疗。
    ◊术中诊断看似困难或风险极高。 [1]
    ◊在立体定向消融放疗（SABR）前确立诊断。 [2]
• 术前支气管镜检查也可能是组织学诊断和/或纵隔分期（经支气管超声（EBUS））的首选。
• 若既往未行支气管镜检查用于诊断或分期，则应在计划的手术切除过程中进行支气管镜检查，而不是作为单独的操作进行。
  ▸手术切除前需要进行支气管镜检查（ NSCL-2 ）。
  ▸在手术前，单独进行支气管镜检查可能并非治疗决策所必需，且会增加时间、成本和操作风险。
  ▸在以下情况下，术前支气管镜检查可能是合适的：中央型肿瘤需要在切除前进行评估以进行活检、制定手术计划（如可能的袖状切除）或进行术前气道准备（如挖除阻塞性病变）。
  ▸术前支气管镜检查也可能是组织学诊断和/或纵隔分期（EBUS）的首选。
• 对于大多数临床I期或II期肺癌患者，在手术切除前推荐进行有创纵隔分期，但胸部CT或FDG-PET/CT上无可疑淋巴结的周围型临床I期肿瘤除外（ NSCL-2 和 NSCL-3 ）。对于接受EBUS/超声内镜（EUS）分期的患者，这通常应作为单独的操作进行，以便进行病理学评估。
  ▸接受纵隔镜检查的患者，最好在计划切除前（在同一麻醉过程中）将有创纵隔分期（纵隔镜检查）作为第一步，而不是作为单独的操作进行。
  ▸单独的分期操作会增加时间、成本、护理协调难度、不便以及额外的麻醉风险。
  ▸当临床高度怀疑N2或N3淋巴结病变，或无法进行术中细胞学或冰冻切片分析时，术前有创纵隔分期可能是合适的。
• 对于疑似非小细胞肺癌（NSCLC）的患者，有多种技术可用于组织学诊断。
  ▸应常规使用的诊断工具包括：
    ◊痰细胞学检查
    ◊支气管镜检查联合活检及经支气管针吸活检（TBNA）
    ◊影像引导下经胸针芯活检（首选）或细针抽吸（FNA）活检
    ◊胸腔穿刺术
    ◊纵隔镜检查
    ◊电视胸腔镜手术（VATS）和开胸手术活检
    ◊左前纵隔切开术/Chamberlain手术
  ▸可提供重要额外活检策略的诊断工具包括：
    ◊EBUS引导下活检
    ◊EUS引导下活检
    ◊导航支气管镜检查
    ◊机器人辅助支气管镜检查
• 针对个体患者的首选诊断策略取决于肿瘤的大小和位置、是否存在纵隔或远处病变、患者特征（如肺部病理和/或其他显著合并症）以及当地的经验和专业技能水平。
  ▸选择最佳诊断步骤时需考虑的因素包括：
    ◊预期诊断率（灵敏度）
    ◊诊断准确性，包括特异性，尤其是阴性诊断研究的可靠性（即真阴性）
    ◊用于诊断和分子检测的组织标本量是否充足
    ◊操作的有创性和风险
    ◊评估效率
      -操作的可行性和及时性
      -同时进行分期是有益的，因为这可以避免额外的活检或操作。首选对能够确定最高病理分期的病变进行活检（即对可疑转移灶或纵隔淋巴结进行活检，而非肺部病灶）。因此，对于临床高度怀疑为侵袭性、晚期肿瘤的病例，通常最好在选择诊断性活检部位之前进行FDG-PET/CT显像。
    ◊可用的技术和专业技能
    ◊FDG-PET/CT影像显示的拟活检部位肿瘤活性
  ▸关于可疑I至III期肺癌最佳诊断步骤的决策，应由在胸部肿瘤方面有大量临床实践的胸部影像科医师、介入放射科医师、胸外科医师和呼吸科医师共同制定。多学科评估还应包括在先进支气管镜诊断技术方面具有专业知识的呼吸科医师或胸外科医师。首次诊断性检查首选创伤最小、检出率最高的活检方式。
    ◊对于有中央型肿块且可疑存在支气管内受累的患者，应行支气管镜检查。
    ◊对于肺结节患者，导航支气管镜检查（包括机器人辅助）、径向EBUS或经胸针吸活检（TTNA）可能使其获益。
    ◊对于可疑存在淋巴结病变的患者，应通过EBUS、EUS、导航支气管镜检查或纵隔镜进行活检。
      -EBUS可对2R/2L、3P、4R/4L、7、10R/10L、11–13站淋巴结以及在必要时对其他肺门淋巴结站进行穿刺。
      -对于临床（FDG-PET/CT和/或CT）提示纵隔阳性但EBUS-TBNA检查结果为阴性的患者，在手术切除前应进一步接受纵隔镜检查。
      -EUS引导下活检可为临床上可疑的3P、5、7、8和9站淋巴结提供额外的穿刺途径。
      -TTNA和前纵隔切开术（即Chamberlain手术）可为前纵隔淋巴结（3a、5和6站）提供额外的穿刺途径。若因邻近主动脉而无法行TTNA，电视胸腔镜手术（VATS）活检也是可选方案。
    ◊EUS也可为左侧肾上腺活检提供可靠入路。
    ◊若可进行快速现场评估（ROSE），将有助于提高诊断和分子检测的成功率。
    ◊伴有相关胸腔积液的肺癌患者应进行胸腔穿刺术和细胞学检查。胸水细胞学检查结果阴性并不能排除胸膜受累。如果胸水为淋巴细胞渗出液且胸水细胞学检查阴性，在开始以治愈为目的的治疗前，应考虑进行胸腔镜胸膜评估。
    ◊对于可疑存在孤立性转移灶的患者，如可行，应对该转移灶进行组织学确认。
    ◊对于可疑存在转移性疾病的患者，如可行，应通过其中一个转移灶进行确认。
    ◊对于基于强烈临床怀疑可能存在多部位转移性疾病的患者，如果对转移灶进行活检在技术上困难或风险极高，则应对肺部原发病灶或纵隔淋巴结进行活检。

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