病理评估原则（NSCL-A）

病理评估原则（NSCL-A-1）
病理学评估病理评估原则

•非小细胞肺癌（NSCLC）病理评估的目的因样本类型而异，取决于该样本是：1）用于疑似NSCLC病例初始诊断的活检或细胞学标本；2）手术切除标本；或3）在已确诊NSCLC的情况下，为进行分子评估而获取的标本。
  ▸用于初始诊断的小活检或细胞学标本，主要目的是：a) 使用2021年WHO分类作出准确诊断；b) 保留组织用于分子研究，尤其是在患者处于晚期疾病的情况下。
  ▸对于低分化癌的小活检标本，应尽可能少用术语“非小细胞癌（NSCC）” [1] 或“非小细胞癌非特指型（NSCC-NOS）”，仅当通过形态学和/或特殊染色无法作出更特异性诊断时才使用。
  ▸下列术语是可接受的：“NSCC倾向于腺癌”或“NSCC倾向于鳞状细胞癌”。“NSCC非特指型”仅应在IHC检测无法提供信息或结果不明确的情况下使用（参见免疫组化章节）。
  ▸保留用于分子检测的材料至关重要。对于仅凭组织学检查无法分类的病例，应努力减少组织蜡块的重新定向以及IHC染色的数量（参见免疫组化章节）。

•对于手术切除标本，主要目的是：a) 进行组织学类型分类；b) 按照美国癌症联合委员会（AJCC）的建议确定所有分期参数，包括肿瘤大小、侵犯范围、手术切缘是否充分以及是否存在淋巴结转移。
  ▸应记录受累淋巴结站的数目，因其具有预后意义（AJCC第9版）。原发肿瘤直接延伸至邻近淋巴结视为淋巴结受累。
  ▸所有肺叶切除标本均应进行广泛解剖以寻找受累淋巴结。

•对于在靶向治疗进展后、已确诊NSCLC的情况下为进行分子检测而获取的小活检或细胞学标本，主要目的是：a) 仅在怀疑小细胞癌转化或不同组织学类型时，才使用最少的组织进行IHC检测，以确认原病理类型；b) 保留材料用于分子分析。

•福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）材料适用于大多数分子分析，但预先用酸性脱钙液处理过的骨活检标本除外。非酸性脱钙方法可能有助于后续分子检测。虽然目前许多分子病理学实验室也接受细胞蜡块、直接涂片或印片等细胞病理学标本，但强烈建议目前尚不接受这类标本的实验室确定针对FFPE细胞病理学标本的方法。


病理评估原则（NSCL-A-2）
NSCLC分类

•NSCLC的类型包括：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、大细胞癌和肉瘤样癌。
  ▸鳞状细胞癌：一种显示角化和/或细胞间桥的恶性上皮性肿瘤，或形态学上为未分化但表达鳞状细胞分化IHC标志物的NSCC。
  ▸腺癌：
    ◊对于小的（＜3cm）已切除病灶，确定其浸润范围至关重要。
      –原位腺癌（AIS；既往称为细支气管肺泡癌（BAC））：一种小的（≤3cm）局限性结节，呈贴壁样生长，多为非黏液型，但也可出现黏液型。也可发生多发性同时性AIS。
      –微浸润腺癌（MIA）：一种小的（≤3cm）孤立性腺癌，以贴壁样生长为主，最大浸润径≤5mm。MIA通常为非黏液型，但罕见情况下可为黏液型。根据定义，MIA是孤立和离散的。
      –浸润性腺癌：一种具有腺样分化、黏液产生或肺细胞标志物表达的恶性上皮性肿瘤。肿瘤呈腺泡状、乳头状、微乳头状、贴壁样或实性生长模式，伴有黏液或肺细胞标志物表达。浸润性腺癌成分应该至少存在于一个最大径＞5mm的病灶中。
      –浸润性腺癌变异型：浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌和肠型腺癌。
      –更多相关信息，请参阅美国病理学家学会方案。
  ▸腺鳞癌：一种同时含有鳞状细胞癌和腺癌成分的癌，每种成分至少占肿瘤的10%。虽然基于小活检、细胞学或切除活检的结果可能提示该诊断，但确诊需要手术切除标本。如果活检标本中原本为鳞状细胞癌但存在任何腺癌成分，均应进行分子检测。
  ▸大细胞癌：一种未分化的NSCC，缺乏小细胞癌、腺癌或鳞状细胞癌的细胞学、组织结构和组织化学特征。其诊断需要对切除的肿瘤进行充分取材，并通过IHC染色排除腺癌（甲状腺转录因子-1（TTF-1）、天冬氨酸蛋白酶A（napsin A））和鳞状细胞癌（p40、p63）。不能基于非切除标本或细胞学标本做出该诊断。
  ▸肉瘤样癌是一个总称，包括多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。因此，应尽可能对这些实体使用具体术语而非总称。
    ◊多形性癌是一种低分化NSCC，含有至少10%的梭形和/或巨细胞，或仅由梭形和巨细胞组成的癌。梭形细胞癌几乎完全由上皮性梭形细胞组成，而巨细胞癌几乎完全由肿瘤巨细胞组成。
    ◊癌肉瘤是一种由NSCC和含有异源性成分（如横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤）的肉瘤混合组成的恶性肿瘤。
    ◊肺母细胞瘤是一种双相性肿瘤，由胎儿型腺癌（通常为低级别）和原始间充质基质组成。

病理评估原则（NSCL-A-3，4）
免疫组织化学

•强烈建议审慎使用免疫组织化学（IHC）检测，以保留组织用于生物标志物检测，尤其是在小标本中。当腺癌或鳞状细胞癌分化较差时，可用于特异性诊断的形态学界定标准可能不明确或缺失。在这种情况下，可能需要借助免疫组织化学（IHC）或黏液染色来确定特异性诊断。

•在小标本中，有限数量的免疫染色——一种肺腺癌标志物（TTF-1、napsin A）和一种鳞癌标志物（p40、p63）——应足以解决大多数诊断问题。几乎所有缺乏鳞状细胞形态且同时表达p63和TTF-1的肿瘤，最好归类为腺癌。TTF-1和p40的简单组合可能足以对大多数NSCC-NOS病例进行分类。

•对于所有缺乏腺样分化或特定病因的低分化癌，尤其是非吸烟患者或年轻患者，应考虑通过IHC检测睾丸核蛋白（NUT）的表达，以评估肺NUT癌的可能性。

•IHC应该用于鉴别原发性肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移性癌以及原发性胸膜间皮瘤（尤其是胸膜标本）。

•原发性肺腺癌：
  ▸对于癌的原发部位不确定的患者，建议采用适当的IHC染色组合来评估肺转移性癌。
  ▸TTF-1是NKX2基因家族中一种含同源结构域的核转录蛋白，在胚胎和成熟肺及甲状腺的上皮细胞中表达。在大多数（70%-90%）非黏液性腺癌亚型中，原发性肺腺癌可见TTF-1免疫反应性。转移至肺的腺癌几乎总是TTF-1阴性，但转移性甲状腺恶性肿瘤除外，后者甲状腺球蛋白和PAX8也为阳性。已注意到其他器官（妇科生殖道、胰胆管）肿瘤中TTF-1阳性的罕见病例，这可能取决于所使用的特定TTF-1克隆，这强调了与临床和影像学特征相关联的重要性。
  ▸天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）——一种在正常II型肺泡上皮细胞以及肾近端和远端小管中表达的天冬氨酸蛋白酶——在＞80%的肺腺癌中表达，可作为TTF-1的有用辅助标志物。
  ▸在既往归类为NSCC-NOS的小活检标本中，TTF-1（或替代性标志物napsin A）和p40（或替代性标志物p63）的组合可能有助于将诊断精确为腺癌或鳞状细胞癌。

•当存在神经内分泌形态的形态学证据时（例如，斑点状染色质模式、核塑形、外周栅栏状排列），应采用IHC确认神经内分泌分化：
  ▸在存在神经内分泌分化形态学怀疑的病例中，使用神经细胞黏附分子（NCAM，即CD56）、嗜铬粒蛋白、突触素和胰岛素瘤相关蛋白1（INSM1）来识别神经内分泌肿瘤。
  ▸使用一组标记物是有帮助的，但如果染色在＞10%的肿瘤细胞中明确呈阳性，则单一阳性标志物就足够了。

•胸膜间皮瘤与肺腺癌的鉴别
  ▸通过结合组织学与临床印象、影像学检查及一组免疫标志物，可以鉴别肺腺癌与胸膜间皮瘤（上皮样型）。
  ▸对胸膜间皮瘤敏感且特异的免疫染色包括WT-1、钙视网膜蛋白（calretinin）、CK5/6和D2-40（在腺癌中通常为阴性）。
  ▸对腺癌敏感且特异的免疫染色包括pCEA、闭合蛋白4（Claudin-4）、TTF-1和napsin A（在胸膜间皮瘤中为阴性）。其他可以考虑的潜在有用标志物包括B72.3、Ber-EP4、MOC-31和CD15，但这些标志物的敏感性和特异性通常不如上述标志物。
  ▸泛细胞角蛋白（如AE1/AE3）也很有用，因为如果结果为阴性，则提示可能存在其他肿瘤。
  ▸其他标记有助于胸膜间皮瘤与转移性癌的鉴别诊断，也将有助于确定肿瘤来源。例如：肺腺癌标志物（TTF-1和napsin A）、乳腺癌标志物（ERα、PR、GCDFP-15、乳腺珠蛋白（mammaglobin）和GATA-3）、肾细胞癌标志物（PAX8）、浆液性癌标志物（PAX8、PAX2和ER）、胃肠道腺癌标志物（CDX2）和前列腺癌标志物（NKX3.1）。此外，p40（或p63）有助于区分具有假鳞状形态的上皮样胸膜间皮瘤与鳞状细胞癌。