晚期或转移性疾病的全身治疗原则（NSCL-K）

一、一般原则

•PD-1/PD-L1抑制剂治疗的禁忌证可能包括：活动性或既往有记录的自身免疫疾病和/或当前正在使用免疫抑制剂；某些致癌驱动基因（例如，EGFR 19号外显子缺失或L858R突变；ALK、RET或ROS1基因融合）已被证明与PD-1/PD-L1抑制剂的获益较少相关。

•FDA批准的生物类似药可作为任何推荐全身生物制剂的适当替代药物。

•阿替利珠单抗和透明质酸酶（hyaluronidase-tqjs）皮下注射可替代静脉注射阿替利珠单抗。与静脉注射阿替利珠单抗相比，阿替利珠单抗和透明质酸酶（hyaluronidase-tqjs）联用时具有不同的剂量和给药说明。

•纳武利尤单抗和透明质酸酶（hyaluronidase-nvhy）未被批准与静脉注射伊匹木单抗同时使用；然而，对于纳武利尤单抗单药治疗，纳武利尤单抗和透明质酸酶（hyaluronidase-nvhy）皮下注射可替代静脉注射纳武利尤单抗。与静脉注射纳武利尤单抗相比，纳武利尤单抗和透明质酸酶（hyaluronidase-nvhy）联用时具有不同的剂量和给药说明。

•帕博利珠单抗和透明质酸酶（berahyaluronidase alfa-pmph）皮下注射可替代静脉注射帕博利珠单抗。与静脉注射帕博利珠单抗相比，帕博利珠单抗和透明质酸酶（berahyaluronidase alfa-pmph）联用时具有不同的剂量和给药说明。

•埃万妥单抗与透明质酸酶（hyaluronidase-lpuj）皮下注射可替代静脉用埃万妥单抗。与静脉用埃万妥单抗相比，埃万妥单抗与透明质酸酶（hyaluronidase-lpuj）联用时具有不同的剂量和给药说明。

•对于在接受紫杉醇或多西他赛治疗后出现超敏反应（尽管已给予预处理）的患者，或对于标准预处理药物（例如，地塞米松、H2受体拮抗剂、H1受体拮抗剂）存在禁忌的患者，可用白蛋白结合型紫杉醇替代紫杉醇或多西他赛。

•对于有合并症或无法耐受顺铂的患者，通常使用基于卡铂的方案。

•如果在针对可操作突变的治疗之前完成了一线全身治疗，并且疾病出现进展，见后续治疗。

•如果在PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间出现进展，不推荐继续使用PD-1/PD-L1抑制剂。

•贝伐珠单抗的治疗标准包括：非鳞状非小细胞肺癌，且近期无咯血史。任何具有血小板减少高风险和潜在出血风险的方案在与贝伐珠单抗联合使用时均应谨慎。贝伐珠单抗不应作为单药给药，除非初始与化疗联合使用后作为维持治疗。贝伐珠单抗应持续使用直至疾病进展。

•对于兰泽替尼+埃万妥单抗，建议在开始治疗时进行预防性抗凝，以预防静脉血栓栓塞事件。

•对于兰泽替尼+埃万妥单抗，建议使用口服多西环素或米诺环素、头皮外用克林霉素洗剂、指甲外用氯己定，以及基于神经酰胺的非致粉刺性保湿剂进行预防，以减少皮肤不良事件。建议在首次给药前2天口服地塞米松8mg/天进行预防，以减少使用埃万妥单抗时发生的输注相关反应（IRR）。

二、监测

•初始治疗期间：2个周期后进行疗效评估，然后每2-4个周期对已知或高风险病灶部位（如胸部、腹部、盆腔）行CT平扫或增强检查，或在临床需要时进行。在指南参数范围内，CT扫描的时机取决于临床决策。

•后续治疗或维持治疗期间：每6-12周对已知或高风险病灶部位（如胸部、腹部、盆腔）行CT平扫或增强检查进行疗效评估。在指南参数范围内，CT扫描的时机取决于临床决策。

•腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型的全身治疗

•鳞状细胞癌的全身治疗

•维持治疗

•后续治疗与疾病进展

三、腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型（PS 0-2）
（一）无PD-1或PD-L1抑制剂禁忌证且无EGFR 19号外显子缺失或L858R突变；无ALK、RET或ROS1基因融合
首选
•卡铂/培美曲塞+帕搏利珠单抗（1类证据）
•顺铂/培美曲塞+帕搏利珠单抗（1类证据）
•（卡铂或顺铂）/培美曲塞+西米普利单抗（1类证据）
其他推荐
•卡铂/紫杉醇+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1类证据）
•白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+阿替利珠单抗
•伊匹木单抗+纳武利尤单抗
•（卡铂或顺铂）/培美曲塞+伊匹木单抗+纳武利尤单抗（1类证据）
•（卡铂或顺铂）/紫杉醇+西米普利单抗（1类证据）
•白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+度伐利尤单抗+曲美木单抗（1类证据）
•（卡铂或顺铂）/培美曲塞+度伐利尤单抗+曲美木单抗（1类证据）

（二）存在PD-1或PD-L1抑制剂禁忌证或存在EGFR 19号外显子缺失或L858R突变；或存在ALK、RET或ROS1基因融合
特定情况适用
•卡铂/紫杉醇+贝伐珠单抗（1类证据）
•卡铂/培美曲塞+贝伐珠单抗
•顺铂/培美曲塞+贝伐珠单抗
•卡铂联合疗法（1类证据）
  ▸联合方案包括：白蛋白结合型紫杉醇 、多西他赛 、依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇或培美曲塞
•顺铂联合疗法（1类证据）
  ▸联合方案包括：多西他赛、依托泊苷  、吉西他滨  ,  、紫杉醇  或培美曲塞
•多西他赛/吉西他滨
•吉西他滨/长春瑞滨
•白蛋白结合型紫杉醇
•多西他赛
•吉西他滨
•紫杉醇
•培美曲塞

四、腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型（PS 3-4）
•最佳支持治疗（见<NCCN姑息治疗指南>）
•阿替利珠单抗（PS 3）

五、鳞状细胞癌（PS 0-2）
（一）无PD-1或PD-L1抑制剂禁忌证且无EGFR 19号外显子缺失或L858R突变；无ALK、RET或ROS1基因融合
首选
•卡铂/紫杉醇+帕搏利珠单抗（1类证据）
•白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+帕搏利珠单抗（1类证据）
•（卡铂或顺铂）/紫杉醇+西米普利单抗（1类证据）
其他推荐
•伊匹木单抗+纳武利尤单抗
•卡铂/紫杉醇+伊匹木单抗+纳武利尤单抗（1类证据）
•白蛋白结合型紫杉醇/卡铂+度伐利尤单抗+曲美木单抗  （1类证据）
•（卡铂或顺铂）/吉西他滨+度伐利尤单抗+曲美木单抗  （1类证据）

（二）存在PD-1或PD-L1抑制剂禁忌证或存在EGFR 19号外显子缺失或L858R突变；或存在ALK、RET或ROS1基因融合
特定情况适用
•白蛋白结合型紫杉醇/卡铂（1类证据）
•卡铂/多西他赛（1类证据）
•卡铂/吉西他滨（1类证据）
•卡铂/紫杉醇（1类证据）
•卡铂/依托泊苷
•顺铂/多西他赛（1类证据）
•顺铂/依托泊苷（1类证据）
•顺铂/吉西他滨（1类证据）
•顺铂/紫杉醇（1类证据）
•多西他赛/吉西他滨
•吉西他滨/长春瑞滨
•白蛋白结合型紫杉醇
•多西他赛
•吉西他滨
•紫杉醇

六、鳞状细胞癌（PS 3-4）
•最佳支持治疗（见<NCCN姑息治疗指南>）
•阿替利珠单抗（PS 3）

七、维持治疗

•续贯维持是指在4-6个周期后，在无疾病进展的情况下，继续使用一线治疗中至少一种药物进行治疗。换药维持是指在初始治疗4-6个周期后，在无疾病进展的情况下，开始使用一种不属于一线方案的新药物进行治疗。

•接受一线免疫治疗的患者应接受维持治疗2年。

•接受二线免疫治疗的患者应接受维持治疗直至疾病进展。

（一）腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型（PS 0-2）
续贯维持
•贝伐珠单抗（1类证据）
•培美曲塞（1类证据）
•培美曲塞+贝伐珠单抗 [a]
•培美曲塞+帕博利珠单抗（1类证据）
•阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（1类证据） [c]
•伊匹木单抗+纳武利尤单抗 [d]
•阿替利珠单抗 [e]
•吉西他滨（2B类证据）
•西米普利单抗 [f] （1类证据）
•培美曲塞 [g] +西米普利单抗（1类证据）
•度伐利尤单抗 [h]  
•培美曲塞 +度伐利尤单抗 [h]  
换药维持
•培美曲塞

（二）鳞状细胞癌（PS 0-2）

续贯维持
•帕博利珠单抗 [j]
•伊匹木单抗+纳武利尤单抗 [d]
•吉西他滨（2B类证据）
•西米普利单抗 [f] （1类证据）
•度伐利尤单抗 [h]

（三）腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型、鳞状细胞癌（PS 3-4）
最佳支持治疗（见<NCCN姑息治疗指南>）

八、后续治疗
（一）腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型（PS 0-2）
首选（既往未接受过免疫肿瘤治疗）
全身性免疫检查点抑制剂
•纳武利尤单抗（1类证据）
•帕搏利珠单抗 [k] （1类证据）
•阿替利珠单抗（1类证据）
首选（EGFR突变 [l] ）
•德达博妥单抗
其他推荐（EGFR 19号外显子缺失或L858R突变）
•兰泽替尼+埃万妥单抗 [m] , [n]
其他推荐（既往未接受过免疫肿瘤治疗或既往接受过免疫肿瘤治疗） [n]
•多西他赛
•培美曲塞
•吉西他滨
•多西他赛+雷莫西尤单抗
•白蛋白结合型紫杉醇
•德曲妥珠单抗（HER2 IHC 3+）
•维特立妥珠单抗（HGF受体（c-MET）≥50% IHC 3+且EGFR野生型）

（二）鳞状细胞癌（PS 0-2）
首选（既往未接受过免疫肿瘤治疗）
全身性免疫检查点抑制剂
•纳武利尤单抗（1类证据）
•帕搏利珠单抗 [k] （1类证据）
•阿替利珠单抗（1类证据）
其他推荐（既往未接受过免疫肿瘤治疗或既往接受过免疫肿瘤治疗） [n]
•多西他赛
•吉西他滨
•多西他赛+雷莫西尤单抗
•白蛋白结合型紫杉醇
•德曲妥珠单抗（HER2 IHC 3+）

（三）腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型、鳞状细胞癌（PS 3-4）
最佳支持治疗（见<NCCN姑息治疗指南>）

九、进展 [n] , [o]

（一）腺癌、大细胞癌、NSCLC非特指型
•适用于PS 0-2的治疗选择：纳武利尤单抗、帕搏利珠单抗或阿替利珠单抗；德达博妥单抗（EGFR突变型 [l] ）；兰泽替尼+埃万妥单抗 [m] （EGFR 19号外显子缺失或L858R突变）；德曲妥珠单抗（HER2 IHC 3+）；维特立妥珠单抗（HGF受体（c-MET）≥50% IHC 3+且EGFR野生型）；多西他赛（2B类证据）；培美曲塞（2B类证据）；吉西他滨（2B类证据）；多西他赛+雷莫西尤单抗（2B类证据）；或白蛋白结合型紫杉醇（2B类证据）
•PS 3-4：最佳支持治疗
（二）鳞状细胞癌
•适用于PS 0-2的治疗选择：纳武利尤单抗、帕搏利珠单抗或阿替利珠单抗；德曲妥珠单抗（HER2 IHC 3+）；多西他赛（2B类证据）；吉西他滨（2B类证据）；多西他赛+雷莫西尤单抗（2B类证据）；或白蛋白结合型紫杉醇（2B类证据）
•PS 3-4：最佳支持治疗