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本文刊于：中华内科杂志,2026, 65(6): 552-563. 作者：中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会 中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会 中国临床肿瘤学会放射介入治疗专家委员会 中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤学分会 中国医师协会肿瘤消融专家组 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组 中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会 通信作者：任胜祥，同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科，上海 200433；范卫君，中山大学肿瘤防治中心微创介入治疗科，广州 510060；叶欣，山东第一医科大学第一附属医院肿瘤中心，济南 250014
引用本文: 中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会, 中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会, 中国临床肿瘤学会放射介入治疗专家委员会, 等. 复合式冷热消融治疗肺肿瘤操作规范专家共识（2026版）[J]. 中华内科杂志, 2026, 65(6): 552-563. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20260125-00053. 摘要影像引导下热消融（IGTA）技术已广泛应用于治疗原发性和转移性肺部肿瘤。新一代复合式冷热消融系统是我国近年自主研发的集深低温冷冻消融和高强度热消融于一体的新型肿瘤治疗技术，其疗效和安全性已被证实，临床应用日益广泛。为进一步规范复合式冷热消融在肺肿瘤中的应用，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会、中国临床肿瘤学会放射介入治疗专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤学分会、中国医师协会肿瘤消融专家组、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组、中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会组织国内有关专家，讨论制定了《复合式冷热消融治疗肺部肿瘤专家共识（2026版）》。主要内容包括：复合式冷热消融的原理和技术特点、适应证和禁忌证、操作流程、注意事项、疗效评价和并发症及处理等。
肺癌是我国发病率和死亡率均居于首位的恶性肿瘤，国家癌症中心数据显示，2024年新发117.59万例（占全部恶性肿瘤的22.8%），死亡病例约74.33万（占全部恶性肿瘤死亡的28.8%），其中约80%为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） ［ 1 ］ 。随着低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的成功应用，早期肺癌检出率逐渐提升 ［ 2 ］ 。手术切除是早期肺癌的主要治疗方式 ［ 3 ］ ，立体定向放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）可作为替代治疗之一、5年生存率也可达75% ［ 4 ］ 。影像引导下热消融（image-guided thermal ablation，IGTA）治疗作为新兴的局部治疗手段，具有创伤小、并发症低、操作简单、恢复快、可重复等特点 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。多项回顾性研究显示早期肺癌患者接受IGTA治疗的总生存时间与接受SBRT治疗相似，且消融治疗能更好地保留肺功能 ［ 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 ］ 。因此，包括美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、国家卫生健康委员会“肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）”、中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）等国内外多部指南均推荐IGTA单独用于早期肺癌和多原发肺癌的治疗 ［ 14 , 15 , 16 ］ 。此外，肺部是其他恶性肿瘤转移的第二常见器官，死于癌症的患者超过1/3存在肺转移，消融治疗已被证实是治疗肺部转移瘤有效方法之一 ［ 17 , 18 ］ 。
一、共识制订背景新一代复合式冷热消融系统是由我国自主研发的集深低温冷冻消融和高强度热消融于一体的新型肿瘤治疗技术设备 ［ 5 ， 19 ］ ，在同一消融针中实现了冷热交替的温度控制（-196 ℃~80 ℃），突破了既往单一冷冻消融或热消融的限制，扩大了消融范围 ［ 20 , 21 ］ 。近年来，复合式冷热消融技术已应用于治疗肺癌、肝癌、肾癌、胰腺癌等早期实体肿瘤，临床疗效和安全性得到了验证 ［ 5 ， 22 ］ ，且其联合免疫治疗在晚期实体瘤中也显示出良好的应用前景 ［ 23 ］ 。
目前该技术在国内的应用仍缺乏规范化操作共识、难以进行同质化的管理。为规范复合式冷热消融系统在肺肿瘤中的应用，中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融治疗专家委员会、中国临床肿瘤学会放射介入治疗专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤学分会、中国医师协会肿瘤消融专家组、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组、中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会组织胸外科、肿瘤科、介入科、呼吸科、放射治疗科、影像科及病理科等相关专家，在结合我国临床实践和国内外文献的基础上，按照尊重循证医学证据，融合国际诊疗新理念，体现我国特色，便于临床实践和操作的原则，制订《复合式冷热消融治疗肺肿瘤操作规范专家共识（2026版）》（以下称“共识”）。本“共识”的主要内容包括：复合式冷热消融的原理和技术特点、适应证和禁忌证、操作流程、注意事项、并发症及处理。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构应用复合式冷热消融治疗肺肿瘤相关医务工作者，共识推荐意见的应用目标人群为有意向或适宜接受复合式冷热消融治疗的肺肿瘤患者。
二、共识制订方法 本共识专家组成员通过文献检索，证据归纳整理，依据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，并提出修改意见。文献数据库包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方知识服务平台、维普资讯网和中国生物医学文献数据库，文献检索截止日期为2026年1月31日。若无相关证据支持，编写专家小组就某一主题进行讨论，采用德尔菲法（Delphi）给出相应建议。形成共识初稿后进行专家函询，函询内容包括对证据的可行性、重要性进行评价，提出修改意见。最终经由全国四十余位专家讨论共同制定本共识。
三、复合式冷热消融治疗简介 IGTA治疗是指在影像技术引导（CT/超声/MRI）或手术直视（含腔镜）下，置入消融针 ［ 24 ］ ，利用热量产生的生物学效应使肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的治疗技术，肺肿瘤消融主要以CT引导为主 ［ 18 ， 25 , 26 , 27 ］ 。
复合式冷热消融系统集深低温冷冻消融和高强度热消融于一体，其作用机制包括：（1）细胞机械性损伤：低温导致细胞内外冰晶形成机械性损伤细胞膜和细胞器，升温后渗透压变化彻底破坏肿瘤细胞 ［ 28 ］ ；（2）肿瘤微血管破坏：低温损伤血管内皮细胞，冷热交替导致血管再灌注损伤，加重肿瘤缺血坏死；（3）诱导细胞凋亡：冷热交替过程中，冷冻边缘的亚致死性损伤引发细胞凋亡 ［ 29 ］ ；（4）激活机体免疫反应：冷热消融治疗后肿瘤组织发生免疫原性细胞死亡并释放损伤相关分子，活化肿瘤微环境内树突细胞并促进其引流区域淋巴结迁移 ［ 30 ］ ，从而促进T细胞活化并分化成为效应T细胞，进而发挥杀伤肿瘤组织的作用，是复合式冷热消融联合免疫产生协同作用的主要机制 ［ 31 , 32 ］ 。
相较于射频或微波等热消融系统和传统冷冻消融系统，复合式冷热消融通过在同一消融针中实现了冷热交替的温度控制，交替应用深低温（-196 ℃）与高温（80 ℃）从而更为彻底破坏肿瘤组织 ［ 33 ］ 及激发机体免疫反应，其优势包括：（1）消融效能提升：冷热交替导致细胞机械损伤、微血管破坏及免疫原性细胞死亡；（2）耐受性良好：适用于高龄、特殊人群及特殊部位病灶的消融；（3）成本效益及可及性高：热媒液氮及无水乙醇价格适中且易于获取。
四、肺肿瘤复合式冷热消融术的适应证和禁忌证 （一）适应证 1.局部治愈性消融适应证 （1）早期肺肿瘤具有以下情况之一：早期周围型肺癌（Ⅰ期、直径≤3 cm）：因年龄、心肺功能及全身重要脏器功能不全等原因不能耐受外科手术；手术风险过高或拒绝外科手术者 ［ 34 ］ ；外科手术切除肺组织损失过多，如肺段切除或联合肺段切除无法达到满意切缘，病灶需行肺叶切除，而经多学科会诊（multi-disciplinary team，MDT）建议消融。
（2）肺原发寡转移、寡残存、寡进展及肺继发寡转移肿瘤：①晚期肺原发恶性肿瘤存在寡转移、系统治疗后寡残存及寡进展的肺部病灶；②预后较好的其他系统恶性肿瘤的肺寡转移瘤。病灶符合：单侧肺病灶数目≤3 个（双侧肺≤5 个），多发转移瘤最大肿瘤的直径≤3 cm，且无其他部位的转移或转移病灶治疗后消失或稳定 ［ 35 , 36 ］ 。对于接受免疫治疗后寡转移、寡残存及寡进展的肺部病灶，建议消融后2周复查胸部CT，如无显著不良反应，则可考虑继续原药免疫治疗；对于驱动基因阳性接受靶向治疗的患者，消融后可继续原靶向药物治疗。
（3）肺结节（高度可疑肺癌）：多发实性或亚实性磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN）且影像学上有恶性征象 ［ 27 ］ （如病灶存在毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察肺结节增大、出现实性成分或实性成分增加等），无法完全手术切除；外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶；无法耐受再次手术或拒绝再次手术。对于GGN病灶，如病理活检困难或患者拒绝行病理活检，进行MDT共同讨论做出初步诊疗意见，在此基础上与患者共同决策（shared decision making，SDM）制定最终诊疗意见。
2. 姑息消融适应证：姑息消融作为综合治疗的重要组成部分，对不满足上述局部治愈性消融的患者，复合式冷热消融作为综合治疗的一部分，其联合免疫治疗 ［ 37 , 38 ］ 、靶向治疗及化疗等系统抗肿瘤治疗 ［ 39 ］ ，在提升治疗疗效及镇痛等方面具有一定的应用前景，可在MDT讨论后开展。
（二）禁忌证 1. 一般情况差（ECOG评分>2分），或合并主要脏器严重的功能障碍。
2. 持续且短期不能纠正的血小板降低（如血小板<70×10 9/L） ［ 40 ］ 。
3. 短期不能纠正的凝血功能异常（凝血酶原时间延长>3 s）。
4. 呼吸衰竭（Ⅰ型及Ⅱ型）。
5. 严重的慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）（GOLD-4级及COPD急性加重） ［ 41 , 42 ］ 、严重肺纤维化和肺动脉高压经系统治疗预计短期无法改善。
6. 严重的心脑血管病变未进入稳定期［3个月新发动/静脉血栓事件、难治性高血压、充血性心力衰竭（NYHA-Ⅳ级） ［ 43 ］ 、不稳定性心绞痛或难治性心律失常以及3个月内新发心肌梗死］。
7. 穿刺点周围严重的皮肤及局部感染者。
8. 伴有精神系统疾病且处于发作期的患者。
五、肺肿瘤复合式冷热消融操作流程和注意事项 （一）术前准备工作 1. 术前检查：（1）详细询问病史和全面体格检查：包括有无高血压、心脏病、糖尿病等既往史、药物食物过敏史，合并用药史；（2）术前检验：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析、电解质、传染病筛查，血型鉴定等；（3）术前检查：心电图，超声心动图、肺功能及4周之内的胸部增强CT等影像检查。
2. 患者准备：（1）患者和/或家属（被委托人）签署知情同意书；（2）麻醉前准备：局部麻醉前禁食4 h，需要全身麻醉则需术前禁食6 h、禁饮2 h；（3）建立静脉通道、术前口服镇咳剂、必要的镇静药物和预防性使用抗菌药物；（4）患者术前教育，包括呼吸训练、术中体位、咳嗽、疼痛或咯血时注意事项及配合工作；（5）抗血管用药史患者建议消融前贝伐珠单抗停药2周，抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKI）、抗血小板药及抗凝药停5~7 d；（6）全身化疗2周后，无骨髓抑制患者；（7）有癫痫病史并需持续服用抗癫痫药，或抗焦虑治疗仍有可能出现惊恐发作的患者，可请麻醉科给予镇静、镇痛及监测下进行消融治疗。
3. 器械及药品准备：包括复合式冷热消融系统，CT等影像引导设备，麻醉、镇痛、镇咳、止血及抢救药品（注射用血凝酶、丙泊酚、瑞芬太尼、吗啡、哌替啶、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、利多卡因、去乙酰毛花苷、阿托品、呋塞米及葡萄糖酸钙）等药物。设备包括呼吸支持设备，监护及急救设备，全身麻醉需配备呼吸机和相关设备，气胸引流装置及负压吸引装置等。
4. 病理检查：对接受消融治疗的原发肺肿瘤患者，消融前建议明确病理诊断。对于肺继发转移瘤，如原发肿瘤灶病理已明确、且肺部病灶影像具有典型的转移瘤特征，可直接进行消融或活检同步消融。
（二）消融操作步骤（图1）
图1 CT引导复合式冷热消融治疗肺肿瘤操作流程
1. 根据肿瘤大小和位置选择合适的治疗体位、皮肤穿刺点、穿刺路径及消融针数目。
2. 皮肤穿刺点标记、手术区域消毒、铺巾。
3. 根据患者状况，选择适宜的麻醉方式，包括局部麻醉，监护麻醉和全身麻醉（全身麻醉包括静脉麻醉与静吸复合麻醉等）。
4. 复合式冷热消融治疗针规格选择：根据病灶的大小选择不同型号的复合式冷热消融治疗针，如1.7 mm、2.0 mm及2.6 mm型号的复合式冷热消融治疗针。
5. 消融操作及冻融循环选择：通过影像（以CT为主，2.5~5.0 mm层厚）引导，将消融针通过皮肤直接穿刺入靶组织中进行冷热消融。冷冻过程一般在达到最低温度（-196 ℃）后持续8~15 min，冷冻结束后进行复温，可采用加热复温，主动复温在达到最高温度时持续3~5 min，1次冷冻和1次复温为1个冻融循环；根据肿瘤情况确定冻融循环次数，一般情况需要进行2~3个冻融循环 ［ 40 ］ ，通常对于直径<1 cm的病灶，采用2个冻融循环，单次冷冻8 min，加热3~5 min；对于直径1~3 cm的病灶，采用2个冻融循环，单次冷冻10~12 min，加热3~5 min，确保冰球边界清晰；对于直径>3 cm的病灶，建议采用3个冻融循环，单次冷冻时间延长至15 min，加热时间3~5 min，以克服大体积病灶内部的热传导不均及“热沉降效应”。
6. 完全消融原则上冰球形成范围应超出病灶边缘5~10 mm，治疗中评估消融边界与邻近器官及组织的关系及时调整治疗参数。需要注意的是，对较大病灶应观察病灶内冰球覆盖边界及周边组织渗出的影像学表现，对小病灶则主要关注病灶周边组织渗出及周边磨玻璃阴影范围；穿刺过程中肺内少量出血患者，应仔细判别出血及靶病灶的位置，确保消融效果。
7. 消融结束后，常规消毒、粘贴无菌敷料，CT扫描查看有无出血和气胸等并发症，根据情况及时处理，送返病房并给予后续治疗。
（三）术中注意事项 1. 消融后即刻影像评估疗效，如消融范围不能完全覆盖病灶，需再次调整位置重复消融直到达到完全覆盖；由于出血及渗出等影响消融范围评估时，可参照病灶周围的相对固定组织（如支气管、血管或骨性结构等）判断消融范围，确保消融完全。
2. 消融术中副反应主要包括： （1）气胸：少量气胸不影响消融；中大量气胸可导致病灶定位改变影响穿刺及消融范围评估，可考虑胸腔抽气或置管调整穿刺部位后再行消融。
（2）痰血或咯血：少量咯血可不中断消融；中等量咯血时，如生命体征平稳，可继续完成当前冻融循环，通过复温实现针道止血；如咯血量较大或持续增加，应立即停止消融、给予体位引流、加强止血，可考虑气管镜下止血，必要时介入治疗或胸外科干预。
（3）脉搏血氧饱和度（SpO 2）降低：加强氧疗等支持治疗，如SpO 2无持续进行性降低可不中断消融；如SpO 2持续降低，需优先排查气胸，稳定循环（血管活性药物积极应用），加强氧疗及必要时考虑气管插管呼吸机辅助通气。
（4）胸痛：复合式冷热消融治疗较少发生胸痛，距胸膜较近病灶复温后可能由于渗出液刺激胸膜导致胸痛，可提前给予非甾体镇痛药预防疼痛，也可在术中或术后发生时给予镇痛药物加强对症等。
（5）胸膜反应：消融过程可能刺激支配壁层胸膜的迷走神经，迷走神经的过度兴奋可使心率减慢，甚至导致心脏骤停。发生胸膜反应后，立即停止消融，心电监护及加强氧疗对症，应用肾上腺素、阿托品或血管活性药物等。
（四）术后注意事项 1. 术后24 h内，建议心电监护监测生命体征。
2. 术后24~48 h内，建议进行胸部X线或CT等影像检查，评估消融相关并发症；此外，由于复合式冷热消融后存在血小板计数降低的可能 ［ 5 ， 44 ］ ，需要监测血常规评估血小板计数变化，可参照《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》 ［ 45 ］ 进行处理。
3. 术后24~72 h，对于存在高危因素的患者建议予以预防性抗感染治疗，如消融后复查胸部影像出现空洞及广泛渗出、考虑合并感染时，应延长抗感染用药时间，必要时请呼吸科会诊及进行微生物培养。
4. 出院后密切随访，观察咳嗽、痰血、胸闷等症状；部分患者出院后仍可能合并后续的肺部感染、迟发性气胸等情况，一旦出现需立即评估病情，积极治疗。
六、特殊部位肺肿瘤和特殊人群肺肿瘤的复合式冷热消融操作规范要求 （一）特殊部位肺肿瘤复合式冷热消融操作规范要求 1. 胸膜下病灶：研究证实胸膜损伤与消融后气胸的发生及住院时间延长显著相关 ［ 46 ］ 。因此胸膜下肺肿瘤消融在确保病灶完全消融时，需要尽可能减少胸膜损伤。
对于胸膜下病灶，需要根据病灶的影像特征选取合适的进针路径及适宜的复合式冷热消融治疗针，穿刺时需保证消融针工作范围尽量远离胸膜以减少对胸膜的直接损伤 ［ 47 ］ ；第1个冻融循环后复查影像评估消融范围与胸膜的关系，必要时及时调整。此外，还可以采用人工气胸/胸水等隔离技术以减少胸膜损伤。
2. 叶间裂旁及跨裂病灶：病灶邻近或跨越叶间胸膜，穿刺及消融操作易直接或间接损伤胸膜，导致气胸的发生，因此叶间裂旁及跨裂病灶的消融治疗中，需要重点关注气胸 ［ 48 ］ 。
临床操作需注意：（1）穿刺及消融过程应尽可能局限在同一肺叶内完成，避免跨叶操作带来的额外胸膜损伤；（2）穿刺及消融时需精细控制能量释放范围，重点保护叶间胸膜的完整性，避免直接灼伤或机械性撕裂；（3）首个冻融循环完成后，及时复扫胸部CT评估消融范围与邻近胸膜关系，必要时及时调整，避免进一步扩大胸膜损伤。
3. 纵隔旁病灶：纵隔旁病灶的消融受大血管、心脏及支气管的热沉降效应影响，术后残留率及复发率高 ［ 49 , 50 ］ 。邻近心脏的肺肿瘤消融时应避免穿刺损伤心包及心肌；肺门旁病灶穿刺过程中应避免损伤大血管以及气管，降低术后出血发生率；纵隔旁存在神经走行，穿刺及消融所致神经损伤同样需注意。此外，消融导致的血管闭塞及血管内皮损伤导致的血栓也值得关注。
对于纵隔旁肺肿瘤的消融，穿刺时尽量平行重要解剖结构进针，可采用双针夹击式消融技术 ［ 51 ］ ，也可采用人工气胸/胸水技术作为辅助手段。
对于纵隔旁特殊解剖区域（如毗邻主动脉、心脏及肺动脉等大血管结构）的病灶消融，为降低热沉降效应的影响，可考虑采用如下方案：（1）三循环方案：实施3个冻融循环，每个循环冷冻持续时间10 min；（2）双循环方案：实施2个冻融循环，每个循环冷冻持续时间延长至15 min ［ 5 ， 52 ］ 。但需注意，具体冻融时间及冻融次数的选择以消融期间影像所示消融范围是否完全覆盖靶病灶为主，每个冻融循环后注意复查影像评估消融范围。
4. 邻近膈肌病灶：邻近膈肌病灶受呼吸动度影响较大，定位难度较高，消融出血、气胸及周围脏器损伤的风险较高 ［ 25 ］ 。消融治疗前需要对患者进行呼吸训练；此外，联合呼吸门控辅助技术或者全身静脉吸入麻醉有助于完成操作。
布针时尽量远离膈肌，消融针长轴尽可能与膈肌切线位平行，也可采用人工气胸/胸水技术作为辅助手段。消融中密切监测膈肌以及肺底组织的改变，一旦出现膈肌增厚、边缘毛糙，应停止消融，以避免膈肌的进一步损伤。
5. 邻近血管及支气管的病灶：消融针长轴尽可能平行于支气管血管束，沿消融针的长轴进行多方位重建或扫描，能更好地观察消融针尖与血管及气管间的关系 ［ 53 ］ 。鉴于热沉降效应导致的能量耗散，消融后局部复发风险显著增加。冻融循环的选择可根据肿瘤大小采用三循环方案或双循环方案 ［ 5 ， 52 ］ 。
6. 肺尖病灶：肺尖部肿瘤因紧邻胸壁、臂丛神经、锁骨下血管及第一肋等重要结构，消融期间可能出现：（1）神经损伤，导致Horner综合征（表现为瞳孔缩小、眼睑下垂、无汗症）或臂丛神经麻痹，由于冷热消融术中疼痛较轻，可能掩盖神经损伤的早期症状，因此需加强术中神经功能监测；（2）锁骨下动静脉及腋动脉损伤、可能导致皮下血肿及血胸等；（3）皮肤灼伤及疼痛，因病灶紧邻胸壁因此皮肤损伤及疼痛需要关注，通常更多见于复温阶段 ［ 54 , 55 ］ ，可考虑在穿刺局部使用温水袋控温，或持续温盐水冲刷皮肤表面从而降低表浅肺肿瘤消融带来的非靶区皮肤损伤风险。
注意事项：（1）选择仰卧/俯卧/侧卧与最短安全路径，避开神经血管；（2）穿刺及消融时需精细控制能量释放范围，首个冻融循环完成后，及时复扫胸部CT评估消融范围与胸壁及重要解剖结构间的关系，必要时及时调整消融范围；（3）也可采用人工气胸/胸水技术作为辅助手段保护周围组织；（4）消融过程中密切关注患侧上肢的运动及感觉功能改变。
（二）特殊人群肺肿瘤复合式冷热消融操作规范要求 1. 合并COPD：已有研究证实合并COPD的患者消融后气胸发生率显著升高、也与更长的住院时间有关 ［ 56 ］ ，消融时需尽可能减少穿刺通过胸膜的次数。对此类患者，建议根据既往痰微生物培养结果选择能够覆盖常见定植菌的抗生素作为预防性抗感染用药，可酌情给予雾化吸入用药、激素及抗生素。
规范的呼吸训练已被临床研究证实可显著降低术后气胸发生率且不降低一次性穿刺成功率。对于合并COPD的患者，消融前的呼吸训练有助于降低消融后气胸发生率。
2. 合并间质性肺病（interstitial lung diseases，ILD）：一项回顾性研究证实对于合并ILD的早期不可手术肺癌患者，尽管ILD的存在与更高的气胸发生率相关、但并不影响消融的疗效 ［ 57 ］ 。然而，合并ILD患者、其肺顺应性显著降低，气胸、尤其是迟发性气胸的发生率显著升高 ［ 58 ］ 。
ILD中特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）预后极差 ［ 59 , 60 ］ ，部分患者可出现快速加重的呼吸衰竭，需要综合评定消融风险及预期获益后慎重进行。消融具体操作与合并COPD患者相同，尽可能减少反复穿刺，消融期间务必注意冻融时间及循环次数的选择，避免过大范围的肺损伤及胸膜损伤。感染有可能导致IPF急性加重的发生，因此消融后的抗感染治疗尤为重要 ［ 61 ］ ，呼吸科协作诊疗具有重要的作用。
3. 放疗后病灶：以往研究提示放疗后半年内行局部消融治疗与更高的感染发生率相关，因此国内外指南均建议放疗后的消融介入时间需慎重评估 ［ 62 ］ 。此外，放疗会导致肺组织发生放射性肺损伤（如放射性肺炎、肺纤维化），显著改变病灶周围的解剖结构，给消融针的精准定位和穿刺带来挑战 ［ 63 ］ ；放疗也会改变病灶及周围组织的物理和生物学特性，导致消融能量无法有效传递或发挥作用，增加消融不彻底的风险 ［ 64 ］ ；另外，放疗后的影像改变也影响着消融后消融范围的评判及后续疗效评价 ［ 65 ］ 。
对于放疗后病灶的消融，建议结合治疗后随访影像并完善PET-CT评估肿瘤代谢活性及靶病灶范围；此外，肿瘤科、放疗科及呼吸科等学科参与的MDT尤为重要，充分的术前评估可提高消融效率并减少消融并发症的发生。
七、肺肿瘤复合式冷热消融术后并发症/副反应及处理 复合式冷热消融术的并发症依据美国介入放射学会（Society of Interventional Radiology，SIR）的标准进行评估分级 ［ 66 ］ ；按照发生时间分为即刻并发症（消融后<24 h）、围手术期并发症（消融后24 h~30 d）及迟发并发症（消融后>30 d），常见的并发症/副反应及其处理如下。
（一）消融后综合征 由于消融后坏死物质的吸收和炎性因子的释放 ［ 7 ， 67 ］ ，约1/3患者可能发生消融后综合征，主要表现为消融后的低热、乏力、全身不适、恶心及呕吐等，一般持续3~5 d，少部分可能会持续2周左右。对于症状显著者可给予非甾体类药物或适量短时应用小剂量糖皮质激素。
（二）气胸 同上述消融术中副反应，术后气胸也是消融后最常见的并发症 ［ 68 ］ ，常见于以下情况：肺气肿、单发肿瘤穿刺次数>3次、多个肿瘤多次穿刺、消融路径穿过较长的肺组织及穿过叶间裂。大部分气胸为自限性的，加强氧疗即可自愈。如气胸压迫肺>20%或症状明显者，可以胸腔闭式引流；如经过胸腔闭式引流仍有气体漏出，则给予持续负压吸引、必要时考虑行胸膜固定术等。迟发性气胸的发生需格外关注，一般认为消融后72 h后突然出现的胸痛、胸闷、气急等情况，需要复查胸片或CT，及时识别迟发性气胸，给予早期治疗。
（三）胸腔积液 消融后少量胸腔积液较常见 ［ 69 ］ ，主要由机体对热损伤的交感反应等多种因素所致，通常不需要引流处理。导致胸腔积液发生的危险因素有：病灶大、一次消融多个病灶、病灶靠近胸膜、消融时间长等 ［ 70 ］ 。对于大量胸腔积液导致呼吸困难者，需要引流以减轻症状，并鉴别是否存在胸腔内出血。
（四）出血 消融后可出现咯血和血胸。
1. 咯血：咯血常见于：（1）病灶直径<1.5 cm，小病灶需要多次调整进针来穿刺靶点；（2）中下肺野的病灶作为较难穿刺靶点，更容易受到呼吸动度的影响，并且针尖的运动更易损伤血管；（3）穿过肺组织的针道长度超过2.5 cm，病灶靠近肺门，周围大血管丰富，穿刺中会损伤更多的肺组织；（4）消融路径穿过肺血管，垂直于血管走行进针会增加出血危险；（5）应用多根消融针。术后咯血多具有自限性，可持续3~5 d；持续咯血是冷热消融术的严重并发症，可能由血管损伤、肿瘤坏死、凝血异常等因素引起，需立即干预从而避免窒息、失血性休克或急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生，积极考虑介入栓塞治疗甚至剖胸探查。
2. 血胸：穿刺过程中损伤了胸廓内动脉、肋间动脉或其他动脉等；如出现血胸要密切观察，保守治疗无效者可行介入血管栓塞治疗或胸外科治疗 ［ 71 ］ 。
（五）肺部感染 消融患者常伴有基础肺部疾患，因此更易合并消融后肺部感染，进一步加重基础肺部疾患、导致呼吸衰竭，甚至导致患者死亡 ［ 26 ］ 。对于围术期抗菌药物预防性应用方案，建议分为：（1）标准预防方案：初始给药：术前30~60 min静脉滴注；维持给药：术后24 h内追加1次剂量；（2）延长预防方案，对于符合以下指征的患者、建议延长至术后48~72 h。①高龄患者：年龄≥70岁；②呼吸系统基础疾病：中重度COPD（GOLD分级≥2级）；③代谢性疾病：未控制糖尿病（HbA 1c>7.5%）；④肿瘤特征：直径>4 cm的实体病灶；⑤免疫抑制状态：长期使用糖皮质激素（泼尼松等效剂量>10 mg/d）、HIV感染伴CD4 +<200 个细胞/μl、实体器官移植术后。
当出现以下情况时需考虑合并肺部感染，如出现消融后持续发热、消融后影像提示空洞形成、广泛渗出等 ［ 72 ］ ，注意：（1）立即完善感染指标筛查（PCT、CRP及血培养）；（2）获取痰/脓液标本行微生物培养（必要时行气管镜，建议考虑行支气管肺泡灌洗、灌洗液完善微生物检测）；（3）定时胸部CT评估（注意与消融后炎性反应的鉴别）；（4）治疗方面根据药敏结果行目标性抗菌治疗，初始可经验性选用覆盖G -杆菌的广谱抗生素。
（六）空洞形成 空洞形成是肺部肿瘤消融后的常见征象 ［ 73 ］ ，可以视为术后的自然转归过程，但也可能成为感染、出血等严重并发症的根源。对于邻近胸壁、复发及合并肺气肿的肿瘤更易出现空洞，大部分空洞没有症状，不需处理；如果出现发热、伴随一般状态下降，则应考虑合并感染、肺脓肿可能；对于合并肺脓肿/脓胸的患者，置管引流、冲洗及强化抗感染治疗十分重要。长期空洞形成需警惕曲霉菌感染可能 ［ 74 ］ ；对于空洞引起的反复咯血，如保守治疗效果不佳、可考虑介入栓塞治疗。
（七）空气栓塞 空气栓塞发生率为0.02%~0.07% ［ 75 ］ ，多见于位于肺门中央、靠近大血管的病灶、反复穿刺或使用粗针穿刺，及术中剧烈咳嗽、深呼吸或说话导致肺内压升高时。其临床表现取决于气体量及受影响的血供区域，可表现为突发的胸闷/胸背痛、呼吸困难、烦躁/恐惧/抽搐/意识障碍及休克等。一旦发生空气栓塞，立即停止操作、采取头低足高位，给予纯氧吸入，联合麻醉科行高压氧治疗及ICU给予积极器官支持治疗等多学科积极处理 ［ 76 ］ 。
（八）其他少见并发症 冷休克是消融后罕见但致命的少见并发症 ［ 77 ］ ，典型症状包括血小板减少、低血压、ARDS、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） ［ 78 ］ 等，其发病机制尚不明，可能与冷冻消融后大量坏死组织及细胞内物质释放入血，触发全身炎症风暴相关。其他少见并发症包括：支气管胸膜瘘、急性呼吸窘迫综合征、非靶区热灼伤或冻伤、肋骨骨折、血小板降低、肿瘤针道种植、神经损伤（臂丛、肋间、膈、喉返等神经）、肺栓塞、心包填塞等 ［ 79 ］ 。以上并发症的发生率较低，需根据具体情况进行处理，积极的实验室及影像学检查是早期识别并发症、早期干预的前提。
八、肺肿瘤复合式冷热消融术后的随访 不同肺肿瘤复合式冷热消融术后的随访评价时间和方法。
1. 早期原发性肺肿瘤：（1）无临床症状或症状稳定患者：前两年（每6个月随访1次）进行病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超检查及吸烟情况评估；3~5年（每半年随访1次）进行病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超检查（每年1次）及吸烟情况评估；5年以上（每年随访1次）进行病史、体格检查、鼓励患者继续行胸部平扫CT、腹部CT或B超检查（每年1次）及吸烟情况评估；（2）临床恶化及新发症状者：随时随访。
2. 中晚期原发性肺肿瘤及继发性肺肿瘤：消融后1个月进行胸部CT扫描，其后随访时间由系统性抗肿瘤治疗方案决定。
3. 随访评价的其他情况：消融后1个月建议进行胸部CT扫描；随访过程中，如病灶有实变、不张或增大等情况，建议采用增强CT、增强MRI或PET-CT等方法对病灶的性质进一步确认和评价，必要时进行肺穿刺或支气管镜下活检确认病灶的性质。
九、肺肿瘤复合式冷热消融术后疗效评价 肺肿瘤消融后由于消融区周围的出血、水肿、渗出、炎细胞的浸润，消融后靶区范围显著大于原肿瘤病灶区域，并将持续3~4个月。因此，实体瘤疗效评价标准（RECIST 1.1版本 ［ 80 ］ ）在消融后早期局部疗效评价中存在局限性。
1. 即刻疗效评价：具体可参照上述“肺肿瘤复合式冷热消融操作流程和注意事项”。
2. 近期疗效评价 ［ 18 ］ ：一般治疗后1个月复查胸部增强CT评估消融局部治疗效果：（1）完全消融（出现下列表现任何一项）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化（可为疤痕）、实性结节缩小或无变化或增大（增强CT扫描后无强化）；（2）不完全消融：消融边缘仍有病灶残留，增强CT扫描可见异常强化征象，或动脉期病灶内局部强化；（3）局部肿瘤进展：CT显示消融灶边缘出现新的病灶。
3. 临床疗效评估：技术成功和安全性评价至少随访6 个月；初步临床疗效评价至少随访1年 ［ 81 ］ ；中期临床疗效评价至少随访3年；长期临床疗效评价至少随访5年 ［ 82 ］ 。生存时间是最重要的临床疗效指标，包括疾病无复发时间、疾病无进展时间以及总体生存时间 ［ 83 ］ 。对于姑息消融的患者要评估患者生存质量的改善［生活质量量表（quality-of-life index，QoL）］ ［ 84 ］ ，疼痛缓解［疼痛评分评估（numerical rating scale，NRS）］ ［ 85 ］ ，合并用药及药物用量等。
十、总结 复合式冷热消融治疗作为肺部肿瘤性病变的局部微创治疗新技术，在治疗不适合或拒绝手术的早期肺癌、多发且有恶性倾向的磨玻璃结节以及中晚期肺癌的局部控制中显示出良好的治疗效果，特别是在免疫治疗时代复合式冷热消融联合免疫展现出协同增效作用，成为一种潜在新型治疗模式。
本共识将为复合式冷热消融在肺肿瘤消融治疗中的推广及规范应用提供参考。由于该技术在临床使用的局限性，目前循证医学证据相对较少，本共识的制定仍存在不足之处，需要在今后的临床实践中不断修订与完善。随着循证医学证据的不断增加，相信本共识将会在指导临床实践中发挥着越来越重要的作用。
执笔专家： 陈晓霞（上海市肺科医院肿瘤科）；杨硕（上海市肺科医院肿瘤科） 共识讨论编委（按姓氏汉语拼音排序）： 敖敏（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；陈斌（上海市肺科医院肿瘤科）；陈宏（哈尔滨医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科）；陈晓霞（上海市肺科医院肿瘤科）；池嘉昌（上海交通大学附属仁济医院胸外科）；董志毅（上海市肺科医院中西医结合科）；冯高华（张家港市中医医院肺内科）；方勇（浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科）；樊建勇（西安国际医学中心医院呼吸与危重症医学科）；郭述良（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；韩乐（陕西省肿瘤医院胸外科）；何小鹏（咸阳中心医院呼吸与危重症医学科）；黄宇清（北京市海淀医院胸外科）；李爱武（上海市肺科医院肿瘤科）；李明（江苏省肿瘤医院胸外科）；李晓光（北京医院肿瘤微创治疗中心）；李旭（昆明医科大学附属第二医院胸外科）；林征宇（福建医科大学附属第一医院介入科）；刘敬禹（锦州医科大学附属第一医院呼吸科）；刘明洋（北大荒集团总医院肿瘤科）；刘启平（重庆大学附属三峡医院呼吸与危重症医学科）；吕朋华（苏北人民医院介入科）；柳鑫（伊春市林业中心医院呼吸内科）；孟志强（复旦大学附属肿瘤医院肿瘤微创治疗中心）；聂汉祥（武汉大学人民医院呼吸与危重症医学科）；牛立志（广州复大肿瘤医院肿瘤外科）；沈露俊（中山大学肿瘤防治中心微创介入治疗科）；施伟荣（南通市第六人民医院胸外科）；孙龙华（南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；汤晓梅（江西省胸科医院肿瘤科）；汤志刚（商洛市中心医院胸外科）；涂建飞（丽水市中心医院介入诊疗中心）；王凯（西安市红会医院血液肿瘤放疗科）；王雷（上海市肺科医院肿瘤科）；王忠敏（上海交通大学附属瑞金医院放射介入科）；危志刚（山东第一医科大学第一附属医院肿瘤微创科）；吴泰华［成大医院（大连）有限公司胸外科］；薛兴阳（广州医科大学附属第一医院胸外科）；阳诺（广西医科大学第一附属医院心胸外科）；杨洁（上海市肺科医院胸外科）；杨武威（中国人民解放军总医院第五医学中心肿瘤医学部肿瘤内科）；杨学刚（四川省肿瘤医院介入科）；叶欣（山东第一医科大学第一附属医院肿瘤微创科）；叶长琦（中国人民解放军联勤保障部队第962医院胸外科）；张科（鞍山市中医院放射科）；张勇（复旦大学附属中山医院呼吸科）；赵景岚（康复大学青岛中心医院胸外科）；周一凡（广西壮族自治区人民医院胸部外科）；周承志（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；周翔（如皋市中医院肺病科）；甄福喜（江苏省人民医院胸外科）；邹耀罡（怀化市中心医院胸外科）；朱文（东莞常安医院胸外科）
利益冲突 所有作者声明无利益冲突 参考文献（略）
编辑：刘雪松
初审：赵景辉
终审：刘雪松
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