放疗计划评估（CB-CHOP 法）

评估放疗计划对于放疗科医生是非常重要的工作， Raymond Mak 教授报道了评估放疗计划的 CB-CHOP 法，该方法由六个重要的评估步骤完成，包括靶区勾画（contours），射束设野（beams/field），靶区覆盖（coverage），剂量均匀 性（heterogeneity），危及器官（organ at risk），处方剂量（prescription）。

靶区勾画（contours）
放疗科医生开始审核某个放疗计划时，首先需要审核已经勾画的靶区，包括肿瘤靶区和危及器官（OAR）或者正常的器官结构。必须确保每个危及器官都被准确勾画出来，特别是当危及器官都是由其他人员（例如剂量师）代为完成的。在此过程中可能会发现正常的危及器官被遗漏或者被错误勾画，如将腰大肌当做正常肾脏勾画。这个过程也可以重新检查勾画的靶区，包括 GTV/CTV/PTV。如果修改了 GTV，需要重新外扩 CTV 和 PTV。

射线束设置/射野（beam arrangement/field）
这一步主要评估放疗的射野设定和实施技术，这些技术包括简单的单野或对穿野照射或复杂的容积调强放射治疗技术（VMAT）等。放疗实施技术由放疗医生在制定计划之前确定，而射线束设定由剂量师确定。
对于 3D 放疗计划，射野角度应该避开过多的正常组织。多叶光栅或其他设备控制的射线束形状必须符合靶区和危及器官的形状。这个可以通过设野观视方向（beam‘s eye view）直观的观察每个射野的形状，并且基于 3D 等剂量线的形状可以在 CT 图像上显示出来。例如在进行胸部或颈部放疗时，医生必须确定射线不经过肩膀或者不必要的口腔组织。对于调强放疗计划（IMRT），必须考虑射野的数量和进入身体的位置以及影响方式。当射野覆盖和危及器官限值不是最佳需要调整射野的数量和角度时，评估射野和进入身体的角度是非常重要的。射野或者拉弧的数量对于治疗时间也有影响。例如对于姑息性放疗的患者，一般不能在治疗床上平躺太长的时间。医生也应该注意，随着放疗时间延长，患者的位置移动和器官运动的影响也会增加。

靶区覆盖（coverage）
在评估靶区覆盖之前，可以在 CT 图像上先观察等剂量线的形状，处方剂量
线需要包绕对应的 PTV（补充：最好用绝对剂量的等剂量线来检查，如给予 60Gy处方剂量，则用 60Gy 处方剂量线检查覆盖 PTV 情况），覆盖不到的 PTV 区域以及处方剂量包绕的 PTV 之外的区域需要认真识别和评估。如果覆盖不到的 PTV区域可能是肿瘤容易复发的部位或是处方剂量包绕的 PTV 之外的区域落在重要器官上，则需要修改计划。
靶区覆盖通常会应用剂量-体积直方图（DVH）来定量评估。X 轴显示相对或者绝对剂量（Gy），Y 轴显示相对或绝对体积。当 95%等剂量线至少接受处方剂量或更高的剂量，则认为靶区覆盖是足够的。

DVH 的应用需要谨慎，因为 DVH 不能显示靶区和危及器官的空间剂量分布情况。例如，可以通过 DVH 图显示 PTV 覆盖不全，但无法知道 PTV 覆盖不全的区域在哪？推荐在 DVH 评估前先在 3D-CT 图像上观察剂量曲线分布与肿瘤及危及器官的空间位置关系。

剂量不均匀性/热点（heterogeneity/hot spots）
剂量均匀性是指放疗计划中剂量分布的不均一性，包括 PTV 内最低剂量（冷点）和 PTV 以内及 PTV 以外的最高剂量（热点）。对于常规分割的调强放疗计划，可以接受的 PTV 最低剂量为 95%左右的处方剂量，可以接受的最大剂量为 115% 左右的处方剂量。对于三维适形计划，剂量分布不均匀性比调强放疗大，冷点和热点限制可以适当放宽，但需要注意我们仍然要严格限定重要危及器官周围的热点。
在确定了冷点和热点的量化数值后，需要进一步确定冷点和热点的空间分布。相对于危及器官内的热点，GTV 内的热点是可以接受的。

危及器官（organ at risk）
评估危及器官的第一步是确定危及器官优先考虑位次。某些 OAR 由严格的剂
量阈值，超过此值就会发生严重的毒性反应，这些器官的限量是要严格遵守的。例如，对于视觉通路器官或者脊髓的限量非常重要，可以避免失明和无力的发生，而腮腺和口腔就没有这么重要。
评估 OAR 时，检查 DVH 图和检查 CT 上危及器官所接受的三维剂量分布同样重要。DVH 可以提供最大剂量，平均剂量和体积限量。但 DVH 不能提供剂量的空间分布。而 CT 上的三维图像可以显示某等剂量线相对于 OAR 的空间分布。例如
我们可以通过检查 CT 上危及器官所接受的三维剂量分布，可以知道 45-50Gy 等剂量线相对于脊髓的位置。
常规分割的危及器官剂量限值可以通过正常组织效应定量分析（QUANTEC）来查找。大分割方案的危及器官受量可以参考美国医学物理学家协会（AAPM） TG-101。也可以查阅最新的临床试验方案内的危及器官限量，如 RTOG 相关的临床试验方案。由于这些剂量限制是基于每次分割剂量确定的，因此换算为等效生
物剂量再确定合适的剂量限值可能更重要。

处方剂量（prescription）
最后一步是制定和确认处方剂量。物理师在计划完成后已经编辑好处方剂量，我们必须再次确定处方总剂量和分割剂量。治疗的一些细节也必须重新确认，包 括射线的类型，能量，实施技术（3D-CRT，IMRT）和照射时间表（确定每日照射、隔日照射、超分割放疗等）。

结论
CB-CHOP 是一种容易记忆的简单的放疗计划评估方法，能够确保对放疗计划的各个方面进行仔细和合适的评估。

来源：本文献由山东省肿瘤医院放疗科李振祥博士翻译