肺结核的诊断

一、结核病细菌学检测
1.聚合酶链反应（Polymerase　Chair　Reaction，PCR）
PCR又称DNA体外扩增技术，是近年来分子生物学领域具有革命性的技术突破，可将微量DNA扩增到100万倍，扩增物通过电泳或放射自显影等技术即可检出。与传统检查方法相比较，有快速、敏感性高(能检出1～20个细菌的DNA)、特异性强、标本无需培养以及简便等优点。对肺结核病人痰、胸水、DALF(纤维支气管镜支气管肺泡灌洗液)采用涂片、培养与PCR对比，其PCR的阳性率明显高于涂片和培养〔2〕。采用穿刺细胞学结合PCR技术有助于肺外结核病的早期诊断和鉴别诊断〔3〕。进行外周血淋巴细胞内结核有DNA-PCR扩增可用于结核病的快速诊断，尤其适用无痰病人、儿童患者以及肺外结核难以取得标本者，而且血标本质量较易控制，不易被环境污染。江西省肺科医院对106例结核病人的外周血淋巴细胞部分结核菌DNA检测，检出率高达90.6%〔4〕。PCR是一种很有潜力且可以推广的技术，在结核病诊断方面已获得很有希望的成果。但PCR的缺点是污染带来的假阳性，前处理不当所致的假阴性，且费用较高，目前尚缺乏严格统一规范化操作标准，作为一种临床诊断方法，还需进一步探索。聚合酶链反应(PCR)，特异性较差，优点是敏感性可达98%～100%.
2. BACTEC检测　传统的结核菌检查方法如涂片、集菌和培养法的阳性率均较低，其中改良罗氏法培养的时间又过长。Middlebrook等于1977年首先报告Bactec法(自动快速检测法)，其基本原理是间接测定分支杆菌的代谢产物。在7H12培养基内加入放射性14C棕榈酸底物，分枝杆菌存在时，则产生14CO2，由Bactec法自动显示结果。分离培养阳性率高于常规培养10%。优点是分离培养、药敏试验、菌型鉴定三项快速总报告时间为18.5天，而常规检查法需时84.2天。缺点是污染率为5.6～9.3%，较常规法高，最主要的是设备昂贵，试剂全靠进口〔5〕。BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可分离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。
3. 精制蛋白衍化物PPD试验　在抗结核药物或免疫缺陷等因素作用下，结核菌容易发生变异为L型。结核菌变异为L型后，细胞壁部分或全部缺失，失去原菌的形态，抗酸染色阴性，在结核菌的培养基上不生长，对作用于细胞壁的抗结核药物耐药，PPD(精制蛋白衍化物)试验仅50%阳性。菌阴患者中实际上存在结核菌L型。因此，应加强结核菌L型的检测。结核菌L型阴性，才是真正的细菌学治愈〔6〕。
4. 痰结核菌检查：
4.1 痰涂片检查。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的"金指标"，但阳性率低是美中不足之处。国际防痨和肺部疾病协会（IUATLD）在1993年3月再版的《结核病指南》一书中指出：“在多数发展中国家，痰的细菌学检查，一般来说是诊断肯定肺结核的唯一方法。”痰结核菌的检查是肺结核的最科学最可靠的诊断方法，但是从目前情况来看，由于检出率低，如果单纯以痰结核菌检查作为唯一的诊断标准会造成大部分结核病人漏诊。
4.2 痰结核菌培养，结果可信度高，并能做结核菌药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。结核杆菌培养检查是目前结核病诊断的“黄金标准”，如病人标本中检出结核菌，可100%确诊为结核病，并且具有传染性。培养出来的结核杆菌可用来进一步做药敏试验，为结核病流行病学及临床治疗提供用药依据。其理论上可检出一条菌，实际工作中只有约1/3肺结核病人为阳性，且用时较长，需30天左右，加上药敏试验需60多天。
4.3 L型结核杆菌检查：
L型结核菌是结核杆菌生命周期中的一个重要环节，是结核杆菌为了适应不良环境的一种保护性反应，其细胞壁完全或部分缺失，导致细胞壁中分支菌酸也全部或部分缺失。L型结核杆菌可在结核病人各种标本中检出。菌阴结核病人痰标本L型结核杆菌检出率达18.2-45.5%，CSF中达17.0%。菌阳结核病人的痰和血清中85%存在L型结核菌。菌阳结核病人当治疗有效时，结核杆菌大量死亡，L型出现，但持续一段时间后，L型结核菌也相继消失。而机体状态不良、化疗不合理时，可使L型结核杆菌形成几率增加，并长期生存繁殖下去。所以L型结核杆菌在机体内潜伏，表现为机体病变愈合不理想，临床检验不能反应疾病的真实情况；也可引起结核病的复发和恶化。这是因为如果条件适宜，L型结核杆菌可复归为有较强毒力的结核菌，引起结核病加重或复发。故L型结核杆菌的检查对诊断菌阴结核病有极其重要意义。
L型结核杆菌检查方法有细胞壁染色法和L型分支杆菌培养基培养法，细胞壁染色法有其缺陷，其只能证明标本内存在L-型菌，但不一定就是L-型结核菌，培养法还须经返祖才可确诊为L-型结核菌，其费时太长。如结合分子生物学方法来确诊是否为L型结核菌，将大大提高确诊的效率。

二、结核病的免疫学诊断
结核病免疫学诊断的基本方法有两类：①检测结核抗原、直接反映感染的存在；②检测机体对结核菌的免疫学应答反应，包括体液和细胞免疫应答，间接提示感染存在。
1.结核抗原的检测　原理是用已知结核抗体结合待检标本中的结核抗原，经抗体上标记的酶、同位素、乳胶颗粒等显示，获得定性或定量结果。常用方法有ELISA、RIA和LPA(乳胶颗粒凝集法)。脑脊液(CSF)中结核抗原的检测已成功地用于结核性脑膜炎的早期诊断，其灵敏度为79%～100%，特异性为95%～100%。在治疗过程中对CSF中结核抗原的检测，还可判断化疗疗效。对肺结核病人痰液中结核抗原的检测，应将痰作化学或超声匀化，可大大提高其检测阳性率。阳性标本一般在培养4～14天内即可全部检出结核抗原，如加抗结核药物作短期培养后对比抗原含量差异，可早期获得药敏试验结果。对胸腹水和血清中结核抗原的检测，因前者假阳性率较高，而后者阳性率较低，尚不宜应用于临床〔7〕。
2.机体免疫应答的检测
2.1 体液免疫检测：用ELISA法检查血清中结核抗体，其可靠性相当于痰涂片。该技术简便、灵敏、快速、价廉、易于推广。对因症状、体征、X线异常疑为结核而又不易获得痰标本的儿童结核、肺外结核以及痰涂乍阴性肺结核病人有重要诊断价值。结核抗体检测的特异性，取决于所用包被抗原的特异性。纯蛋白衍化物(PPD)为较纯抗原，当灵敏度为60%～80%时，其特异性接近90%。对脑脊液、胸腹水、尿液等其他体液中结核抗体的检测，文献报道结果差异颇大。目前国内已广泛使用ELISA法检测血清、胸腹水、脑腹液、痰的抗PPD-IgG。王玫等用ELISA法检测活动性肺结核86例，肺癌26例，肺炎36例，共计148例患者的痰，结果表明结核病人痰抗PPD-IgG阳性率明显高于肺癌和肺炎病人，敏感性为81.4%，特异性为100%〔8〕。
体液免疫学－血清学检测结核抗体的反应机制为结核菌侵入机体后刺激机体产生一系列体液免疫和细胞免疫反应，并且细胞免疫随者病情的加重而减弱，体液免疫随着病变的加重（或血行播散）而增加，这种细胞免疫与体液免疫分离的现象在结核病方面表现非常明显。
2.1.1 酶标法结核抗体试验（ELISA-TB-Ab）
ELISA原理是将抗体或抗原吸附于固相载体上，加入检样和酶结合物反应后，再利用酶催化其底物呈色的反应来检测抗原或抗体的方法。本法测出的阳性对活动性结核有辅助诊断价值，但应结合临床观察，因有少数感染结核菌已治愈者也呈阳性反应。
2.1.2 金标法结核抗体试验（TB-DOT）
该方法是应用现代生物技术提纯结核杆菌特异性外膜抗原，引进斑点金免疫渗滤试验（DIGFA）原理，在定性检测的基础上，引进定量标准色谱卡技术，用于测定活动性结核患者IgG、IgA、IgM抗体的快速血清免疫学诊断，以及化疗后抗体滴定度动态跟踪观察，具有灵敏度高、特异性强等特点，能在数分钟内完成检测。由于胶体金本身为红色，不需引入底物显色试剂，阳性反应即出现红色斑点。同时反应省却了37℃孵育等步骤，具有简便、快速、不需特殊仪器等特点，得到临床广泛应用。其敏感度接近于酶标法，被称为“浓缩”的ELISA。
此外，还可通过免疫比浊测定各种体液中的免疫球蛋白含量，以辅助诊断结核病：活动性结核病人血清IgA、IgG明显升高，IgM无差别，结脑时脑脊液（CSF）中IgG、IgA、IgM含量显著升高，尤以IgG升高为主。体液免疫学即血清学诊断的主要问题是如何提高特异性至95-100%，即将假阳性率降至0-5%。
2.2 细胞免疫检测：常用的结素〔包括旧结素(OT)和PPD〕试验：仅有辅助诊断作用〔9〕。在人群结核感染高的地区，成人一般阳性反应意义不大。但对3岁以下婴幼儿，阳性反应却有意义。强阳性反应常提示机体内可能有活动性结核病。结素试验诊断价值的提高，有赖于研制出对结核菌或其他各型非典型分枝杆菌高度特异的纯化皮试抗原，以及改进现有阅读方法〔7〕。而现在临床广泛使用的检测细胞免疫功能的T3、T4、T8、T4／T8比值等T淋巴细胞亚群分类，有助于了解病情，指导开展免疫治疗，但对结核病的诊断与鉴别诊断无特异性〔5〕。
常用的有结核菌素纯蛋白衍化物(PPD)试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。
2.2.1 PPD试验结果判断与临床意义
我国所用结核菌素是结核菌素纯蛋白衍生物既PPD.它是采用结核菌经加热杀菌灭活,过滤提取而成.它保存了结核菌的抗原性,却没有致病性.结素纯蛋白衍生物（简称PPD）获自OT滤液的沉淀物。结素皮肤反应是迟发型细胞超敏反应.它是抗原(结核菌或卡介苗)进入机体使机体的免疫T淋巴细胞致敏，并大量分化增殖。当已致敏的机体再次遭受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症。表现在结核菌素注射部位形成硬结甚至发生水泡、坏死。结素试验阳性表明机体曾经受到结核菌感染或接种过卡介苗，也表示机体对结核菌有一定免疫力。

结果判断：

试验后72小时观察结果，以局部皮下硬结大小为准。 1.阴性：用（─）表示，无硬结或局部皮肤轻度发红或硬结平均直径小于5mm； 2.阳性：用（＋）的多少表示：（＋）：硬结平均直径5～9mm；（＋＋）：硬结平均直径10～19mm。 3.强阳性：用（＋）的多少表示：（＋＋＋）：硬结平均直径＞20mm；（＋＋＋＋）：局部出现水泡坏死或淋巴管炎。

临床意义：

1.结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率。 2.用于判定BCG接种是否成功（结素阳转）。 3.PPD强阳性伴有肺部病灶时，则有利于结核病的诊断。但肺部无病灶时，说明机体处于结核菌敏感状态。强阳性：（1）结核病患者。（2）感染结核菌未发病者。强阳性人群结核病的发病率高，在未找到病变时可作预防性治疗。 4.PPD试验一般阳性则诊断意义不大，仅表示体内具有一定的抗体，毋需治疗。一般阳性和中度阳性：①结核病现症患者。②已受结核菌感染但并不意味着发病或患病。③卡介苗接种所致变态反应。④3岁内未接种卡介苗者提示体内存在结核病灶, 应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。 5.PPD试验对婴幼儿诊断价值高于成人，因其自然感染率尚低。但对于没有接种过卡介苗3岁以下的儿童来说，一旦阳性可视为结核菌感染状态，需要预防投药。 6.PPD首次皮试如阴性，一周后再次皮试仍为阴性一般作为无结核感染。如来年再PPD试验阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防。 7.PPD试验阴性一般视为无结核菌感染，需加大浓度重复试验，如仍获得阴性结果则可排除结核菌感染。 8.PPD试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况: ①结核菌感染后需4～8周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之前PPD试验可呈阴性。 ②应用糖皮质激素等免疫抑制药物或营养不良、麻疹、百日咳等病人PPD试验反应亦可暂时消失。 ③严重结核病及各种重危病人对PPD试验无反应或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转可转为阳性反应。 ④其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）病人或年老体衰者的PPD试验反应亦常为阴性。 9.对PPD试验近期阳转者，应视为结核菌新感染者。如果2年内PPD试验结果由阴性（-）转为阳性（+），或反应强度从原来硬结直径<10mm增至>10mm，提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。 10.不同稀释浓度的PPD试验阳性结果只表示反应的强弱，但稀释浓度的1∶10 000阳性结果比稀释浓度较低的1∶2 000阳性结果在诊断结核病上意义较大。

皮试

皮试阳性

三、酶学诊断
酶学检查主要用于结核性和癌性胸水的鉴别诊断。结核性胸水中溶菌酶(LZM)明显高于癌性胸水，胸水与血清LZM比值大于1表明为结核性胸水，而癌性水其胸水与血清LZM比值小于1。结核性胸水中腺苷脱氨酶(ADA)也显著增高，常大于40u／L，非结核性胸水一般小于40u/L。ADA活性测定对结核病、尤其是结核性胸膜炎、腹膜炎和脑膜炎的诊断有重要意义。有研究显示，肺结核病人血清ADA明显高于正常人。且肺结核进展期ADA高于好转期和稳定期〔2〕。
1. 腺苷脱氨酶（ADA）检查
胸腹水ADA活性升高，按其高低顺序依次为结核性>癌性>非特异性。以ADA>40U/L为标准，诊断结核性胸腹膜炎的敏感性与特异性均在95%以上，但需与类风湿关节炎所致胸腹水相区别，因其ADA升高与结核性相似，但可以通过检测血液ADA来区别，结核性胸腹水ADA与血清ADA比值基本上都>1，而其它均＜1。
结脑与隐球菌性脑膜炎CSF中蛋白质、葡萄糖、氯化物和细胞数均呈相似性变化，而前者ADA活性升高，后者正常，以ADA>10U/L为标准诊断结脑，其特异性与敏感性均在90%以上。病毒性脑炎CSF中ADA升高，但可通过葡萄糖，氯化物含量加以区别：细菌性脑炎糖、氯化物降低。
2. 乳酸脱氢酶（LDH）检查
结核性胸腹水多为渗出性胸腹水，LDH检测可以用于漏出液与渗出液胸腹水的鉴别。胸腹水LDH含量/血清LDH>0.6为渗出液，胸腹水LDH含量/血清LDH＜0.6为漏出液。脑脊液中LDH含量：化脑>结脑>病脑。

四、其它实验室诊断
结核性胸腹水总蛋白（TP）一般大于35g/L，胸腹水TP/血清TP≥0.5，糖降低，正常CSF中氯化物比血清高，其机理为Donnan平衡，以维持CSF和血浆渗透压的平衡，结脑CSF中，氯化物降低，常小于106mmol/L。
血沉（ESR）：活动性结核病人血沉常常加快，随着病情的好转，康复而逐渐恢复正常。
细胞计数和分类：结核性胸腹膜炎病人，其胸腹水有核细胞数常在1.0-10×109/L之间，其中以淋巴细胞为主，某些标本常在80%以上。在淋巴结涂片中，类上皮细胞（由网状内皮细胞、组织细胞、脱落肺泡上皮细胞等增生并吞噬结核菌后演变而成）成群出现，应首先考虑结核的可能，如其超过有核细胞总数10%以上，则更有诊断价值。朗罕氏巨细胞为结核病诊断中较为特异的细胞，具有较肯定的细胞学诊断价值。细胞直径达60-80um，核可达数十个，圆形或卵圆形，与类上皮细胞之核形状相似，通常排列于胞浆的周边，呈花环或马蹄铁状，间呈混乱而无秩序的排列，核染质较细致，胞浆灰红色，可含有空泡及小颗粒。

五、影像学诊断
1. CT检查　CT显示的是三维立体图像，较一般X线检查分辨率高，病灶在1cm左右即可发现。
2. 磁共振成像(MRI)　MRI是利用原子核和射频脉冲形成的磁场发生共振而成像。其突出优点是对中枢神经系统的病变显示很清楚。对于胸部病灶显像最多与CT相等〔5〕，不作为常规检查使用。
3. 胸部Ⅹ线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，并且开展方便，病人乐于接受。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变，可以弥补一般Ⅹ线检查的不足。
4. 超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。

• 肺结核的影像学诊断
  

六、其他检查
1. 纤维支气管镜检查：纤维支气管镜技术现已广泛用于多种肺疾病的临床诊断、治疗和预后估计，可以直接观察或间接判断支气管、肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。
岑军辅等对39例无法确诊患者行纤支镜检、活检、刷片等检查，32例获阳性结果，确诊率达82%。王巍等对61例入院时连续3次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性的患者行BALF涂片辅以术后痰涂片，检出阳性率达32.7%。在目前PCR尚不能做为诊断结核病临床常规检测的情况下，对肺结核的诊断和鉴别诊断，纤支镜检具有重要意义。
2. 胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。