抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）：中性粒细胞缺乏伴发热

中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，感染的症状和体征常 不明显，感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象。其病情凶险，感染相关死亡率高。常见病 原体以细菌为主。

【治疗原则】

1.尽早开始经验治疗。

2.选择药物应覆盖可能引起严重并发症，威胁生命的常见和毒力较强的病原菌，直至获得准确 的病原学培养结果。

3.常规使用抗假单胞菌β-内酰胺类药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢 哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类可作为首选药物。

4.对于血液动力学不稳定者，可联合抗革兰阳性球菌的药物。

【病原治疗】

参照《血流感染》中的表 4-17“血流感染的病原治疗 ”。

血流感染

血流感染（BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎症反应综合征，血培 养可获阳性结果。BSI 按照发病场所可分为社区获得性和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发 性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内 膜炎，无人工装置，血培养于治疗后 2～4 日内转阴，经有效治疗后 72h 内退热，无迁移性感染灶的 患者。不符合上述定义者即为复杂性。BSI 的主要病原菌见表 4-16。

病原	感染源及可能的入侵途径、诱因	发病场所	备注
金黄色葡萄球菌	外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等	社区或医院	医院内获得者多为甲氧 西林耐药株
表葡菌等凝固酶阴 性葡萄球菌	静脉留置导管，体内人工装置等	医院	需重视排除污染    多为甲氧西林耐药株
肠球菌属	尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎， 泌尿生殖系统手术或操作后	医院或社区
肺炎链球菌	社区获得性肺炎	社区
大肠埃希菌	尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染	社区多于医院
克雷伯菌属	下呼吸道感染，腹腔、胆道感染	医院多于社区	医院感染者耐药程度高
肠杆菌属、柠檬酸 菌属、沙雷菌属等 肠杆菌科细菌	下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系 统，腹腔、胆道感染	医院多于社区	医院感染者耐药程度高
不动杆菌属、铜绿 假单胞菌等非发酵 菌	医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路 感染，留置导尿管，烧伤创面感染	几乎都在医院
脆弱拟杆菌等厌氧 菌	腹腔、盆腔感染	社区或医院
念珠菌属	免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌 药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆 道、腹腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染 等	医院

【治疗原则】

1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、 发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，经验性选用适宜的抗菌药物治疗。

2.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、 尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按经验治疗效果及 药敏试验结果调整抗菌方案。

3.宜选用杀菌剂并静脉给药，必要时可联合用药。

4.疗程一般需用药至体温恢复正常后 7～10 天。复杂性血流感染需全身使用抗菌药物4～6 周。

5.去除感染诱因，如移除导管、输液港，脓液引流，梗阻解除，清创等。

【病原治疗】

在病原尚未明确前，可参考表 4-16 中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表 4-17 中的抗菌方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试 验结果调整用药。

表 4-17  血流感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金黄色葡萄球菌、凝 固酶阴性葡萄球菌    甲氧西林敏感株          甲氧西林耐药株	苯唑西林或氯唑 西林	头孢唑啉等第一代头孢菌素、 头孢呋辛等第二代头孢菌素	有青霉素类抗菌药物过敏性休 克史者不宜选用头孢菌素类
	糖肽类±磷霉素 或利福平	达托霉素
肠球菌属	氨苄西林或青霉 素+氨基糖苷类	糖肽类+氨基糖苷类、利奈唑胺	一般均需联合用药
肺炎链球菌	青霉素 G	阿莫西林、头孢唑啉、头孢呋辛	BSI 肺炎链球菌多为青霉素敏感 株，该菌对红霉素或克林霉素耐 药者多见， 需注意药敏试验结 果。有青霉素类抗生素过敏性休  克史者不宜选用头孢菌素类
大肠埃希菌	第三代头孢菌素  或  β-内酰胺类/ β - 内酰胺酶抑 制剂	无产 ESBLs 菌感染高危因素：头孢 噻肟， 头孢曲松等第三代头孢菌  素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类    有产 ESBLs 菌感染高危因素：碳青 霉烯类， β-内酰胺类/β-内酰胺  酶抑制剂	菌株之间对药物敏感性差异大， 需根据药敏试验结果选药，并需  注意对氟喹诺酮类耐药者多见
克雷伯菌属	第三代头孢菌素	无产 ESBLs 菌感染高危因素：第三 代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖 苷类    有产 ESBLs 菌感染高危因素：碳青 霉烯类， β-内酰胺类/β-内酰胺  酶抑制剂	菌株之间对药物敏感性差异大， 需根据药敏试验结果选药
肠杆菌属、柠檬酸菌 属，沙雷菌属	头孢吡肟或氟喹 诺酮类	碳青霉烯类、氨基糖苷类	同上

病原	宜选药物	可选药物	备注
不动杆菌属	头孢哌酮/舒巴 坦、氨苄西林/舒 巴坦	碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟 喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素 类	同上
铜绿假单胞菌	头孢他啶、头孢 吡肟、哌拉西林 等抗假单胞菌 β -内酰胺类+氨基 糖苷类	抗假单胞菌 β-内酰胺类/β-内酰 胺酶抑制剂，碳青霉烯类（厄他培 南除外），环丙沙星或左氧氟沙星， 氨基糖苷类	同上，一般均需联合用药
脆弱拟杆菌等厌氧菌	甲硝唑	头霉素类、β-内酰胺类/β-内酰胺 酶抑制剂合剂、克林霉素，碳青霉 烯类
念珠菌属	氟康唑，棘白菌素 类	两性霉素 B